Abstrakt: Ošetrovateľstvo je multidisciplinárny vedný odbor, v ktorého centre je pacient. Sestra sa snaží o prinavrátenie zdravia poskytovaním kvalitnej, efektívnej a bezpečnej ošetrovateľskej starostlivosti a svojími intervenciami pomáha predchádzať zhoršeniu zdravotného stavu. Keďže pracuje ako člen tímu, často sa jej kompetencie prelínajú s inými odbormi. V tomto článku sa autorka rozhodla predstaviť rehabilitačné ošetrovateľstvo ako súčasť ošetrovateľskej starostlivosti so zameraním na prevenciu dekubitov.
Kľúčové slová: rehabilitácia, sebestačnosť, fyzioterapia, ošetrovateľstvo, prevencia, dekubity.
Veľký počet operačných výkonov, chronicita niektorých ochorení a predĺžená rekonvalescencia kladú na sestry stále vyššie nároky v poskytovaní ošetrovateľskej starostlivosti. Týka sa to aj oblasti rehabilitácie a nakoľko vyťaženosť fyzioterapeutov je veľká, do hry tak môže vstúpiť sestra. ,Jednou z kompetencii sestry je zabezpečiť mobilizáciu osoby a ošetrovateľskú rehabilitáciu a podieľať sa na prevencii porúch z imobility” (vyhláška MZ SR č. 95/2018 odsek 1u Z. z.).
V Českej republike je súčasťou rehabilitačného ošetrovateľstva hlavne ,,polohovanie, posadzovanie, základné pasívne dychové a kondičné cvičenia, nácvik mobility, premiestňovania, sebeobsluhy s cieľom zvyšovania sebestačnosti pacienta a cvičenia týkajúce sa rehabilitácie porúch komunikácie a porúch prehĺtania a vyprázdňovania, metódy bazálnej stimulácie s ohľadom na prevenciu a nápravu porúch funkcie tela vrátane prevencie ďalších porúch z imobility” (Vyhláška č. 55/2011 §4 ods j. Z. z.).
V rehabilitačnom ošetrovateľstve ide o aktívne ošetrovanie chorých, keď sestra všetkými možnými prostriedkami v rámci svojích kompetencii bráni vzniku sekundárnych zmien, komplikácii a pomáha skráteniu pacientovho návratu do samostatného života. Vykonáva preventívne opatrenia a tým predchádza zhoršeniu zdravotného stavu. Môžeme hovoriť o špecifickej forme ošetrovateľskej starostlivosti v spojení s bežnými ošetrovateľskými činnosťami.
Základným rysom je úzka spolupráca s fyzioterapeutom, alebo ergoterapeutom a účelná deľba práce. K dosahovaniu, čo najoptimálnejších výsledkov je práca sestry a fyzioterapeuta nadväzujúca a vzájomne doplňujúca. ,,Fyzioterapeut cielene pracuje na zlepšení mobility, sebaobsluhy a funkčných schopností pacienta. Sestra tieto dosiahnuté schopnosti v rámci rehabilitačného ošetrovania udržuje až k celkovému zlepšeniu pacientovho stavu.” (Dosbaba et al.,2021, s. 12)
Hlavnými terapeutickými prostriedkami ako môže sestra pomôcť pacientovi k väčšej samostatnosti sú výkony aktívne, a to dychová gymnastika, cievna gymnastika, nácvik sebaobslužných činností, mobilizácia, vertikalizácia a polohovanie, pasívne pohyby ako pasívna súčasť (Knapová, 2019).
Sestra poskytuje základnú ošetrovateľskú rehabilitačnú starostlivosť, na ktorú potom nadväzuje fyzioterapeut so svojou odbornou špecializovanou starostlivosťou. Tento typ ošetrovateľstva sa uplatňuje najmä v dlhodobej starostlivosti o chorých, v ADOS a hospicoch. Rehabilitačné ošetrovateľstvo si vyžaduje aktívny typ sestry ochotnej spolupracovať s celým tímom ale hlavne pacientom s cieľom mu polepšiť. Vhodne zvolená komunikácia a trpezlivosť zvyšuje šance na získanie pacientovej spolupráce. Výhodou sestry je, že je k dispozícií 24 hodín v rámci jedného oddelenia a vie sa pacientovi v tomto čase naplno venovať.
Postupne si rozoberme jednotlivé prostriedky, vďaka ktorým môže sestra pomôcť pacientovi.
Polohovanie je súbor polôh, ktoré majú preventívny, liečebný a úľavový význam. Polohu zaujíma pacient sám alebo ju mení sestra a to pravidelne a systematicky. Pacient musí byť v posteli uložený tak, aby sa zabránilo komplikáciám, ktoré vznikajú v dôsledku dlhodobej nehybnosti (prevencia imobilizačného syndrómu, preležaniny, stuhnutie kĺbov, skrátenie svalov a šliach, atrofie svalstva...). Polohovanie zmierňuje bolesť, umožňuje odľahčenie určitých častí tela od tlaku, trenia, zabraňuje sekundárnym zmenám na koži (Grajcarová, Kosťová, 2017). Každá zmena polohy sa zapíše do polohovacieho plánu. Odporúčaný čas na zmenu polohy je dve hodiny počas dňa a tri hodiny cez noc prípadne ako to stav pcienta dovolí.
Pasívne pohyby realizuje sestra počas manipulácie s imobilným pacientom počas polohovania a najmä hygieny. Pasívne pohyby môže vykonávať aj prístroj napr. motodlaha. Tento typ pohybu má preventívny character pretože bráni atrofii svalstva a degeneratívnym zmenám kĺbnych púzdier (Knapová, 2019).
K aktívnym ošetrovateľským kompetenciám patrí mobilizácia a vertikalizácia pacienta, alebo ako ho dostať z postele, čo najskôr ale efektívne a bezpečne. Na začiatok imobilného pacienta posadzujeme na chvíľu zopárkrát v priebehu dňa podľa stavu pacienta. Je potrebné si uvedomiť, že ak pacient dlhodobo ležal môže dôjsť k tlakovej dekompenzácií a k mdlobám. Pre ležiaceho pacienta je posadzovanie intenzívny zážitok a treba zvoliť vhodnú komunikáciu a ak už pride k dekompenzácii tak pacienta uložiť späť na posteľ a počkať kým sa stav upraví (Mattová, 2021). Keď je zvládnutá posadzovacia fáza, staviame pacienta pomaly na nohy, nacvičujeme presuny z postele na vozík a späť. Po nabratí sily a odvahy v stoji sa môžu realizovať prvé kroky. Všetko toto vie a môže vykonávať aj sestra, ktorá pomáha fyzioterapeutovi za použitia pomôcok ako G-aparát, chodítko, nemecké barle, invalidný vozík.
Nácvik sebaobslužných činností alebo aktivít denného života ako hygiena, obliekanie, vyzliekanie, stolovanie, jednoduchá toaleta na posteli pomáha pacientovi v získavaní nezávislosti od ošetrujúceho personálu. Sestra sa podieľa najmä vhodnou komunikáciou, trpezlivým prístupom a voľbou vhodných pomôcok.
Aktívny pohyb síce vykonáva s pacientom fyzioterapeut, spomenúť ho však treba, keďže sestra pacienta nabáda k opakovaniu pohybov, povzbudzuje ho k činnosti počas neprítomnosti rehabilitačného pracovníka, vedie pacienta k aktivite.
Dychovú gymnastiku realizuje hlavne fyzioterapeut tzv. respiračná fyzioterapia. Sestra sa stará o hygienu dýchacích ciest a na odporúčanie fyzioterapeuta poskytuje pomoc pacientovi pri vykašliavaní a statickej dychovej gymnastike, asistuje pacientovi pri inhaláciách, edukuje a motivuje pacienta k aktívnym dychovým cvičeniam, polohuje pacienta s cieľom voľného a ľahkého dýchania (Ištoňová et al.,2009).
Prevencia tromboembolického ochorenia cievnou gymnastikou teda nefarmakologicky sa deje hlavne polohovaním, včasným vstávaním a zlepšovaním žilového návratu (elastickými pančuchami a bandážami dolných končatín) za aktívnej účasti sestry a fyzioterapeuta (Mrzenová, 2011).
V rámci nášho oddelenia sestry zapínajú motodlahy pre pacientov po náhradách kolenných a bedrových kĺbov, podávajú kryoterapiu a od februára tohto roku podávajú plynové injekcie a bioptron. Pôsobí u nás špecializovaná sestra, ktorá sa venuje len amputovaným pacientom. Po amputácii ich učí ako sa starať o kýpeť a tvarovať ho do protézy, poskytuje im psychologickú oporu a samozrejme ich učí cvičenia, ktoré by mali opakovať následne doma. Rieši s nimi aj celú nasledujúcu starostlivosť u nás na oddelení. Počas leta organizuje tzv. FIT týždeň orientovaný iba na amputovaných pacientov s cieľom rehabilitácie a spoločných aktivít.
Rehabilitačné ošetrovateľstvo ako nástroj na prevenciu dekubitov
Preležaniny sú problémom, ktorý trápi veľa pacientov a sestier. Je to poškodenie integrity telesného krytu, ktoré vzniká dôsledkom miestneho pôsobenia tlaku. Tlak na kožu partie, ktoré sa nachádzajú pod ňou môže viesť až k nekróze a vzniku dekubitu. Okrem priameho pôsobenia tlaku na kožnú plochu môže dekubitus vzniknúť i následkom pôsobenia ťahu po podložke, keď vznikajú šmykové sily, ktoré spôsobujú posunutie kožných vrstiev proti sebe s následným útlakom ciev.
Klasifikácia dekubitov:
1.stupeň
-dekubit bez poškodenia kože,
- mierny opuch, začervenanie, bolestivosť,
- zmeny sú reverzibilné,
- aj takýto dekubit sa môže veľmi rýchlo zmeniť v najťahší typ poškodenia,
2.stupeň
- dekubit s čiastočným poškodením kože,
- postihnutá oblasť je začervenaná, opuchnutá až fialová, pri tlakovej skúške sa neobnoví obeh,
- objavuje sa pľuzgier, obnažená býva vrchná vrstva kože, rana je povrchová, pripomína odreninu,
3.stupeň
- dekubit s poškodením všetkých vrstiev kože,
- u rýchle vznikajúcich dekubitov tlakovú oblasť pokrýva suchý, čierny nekrotický príškvarok,
- ide o nekrózu všetkých vrstiev medzi kosťou a pokožkou,
- po odstránení tkaniva, ktoré je nekrotické, vzniká vred so širokými
okrajmi,
- vhodné je spraviť ster z rany na bakteriologické vyšetrenie z dôvodu častej infekcie rany,
4.stupeň
- dekubit so stratou kože v celej hrúbke s rozsiahlymi nekrózami tkaniva a poškodením svalov, šliach a kostí, podmínovaním a tvorbou káps,
- nutný ster na bakteriologické vyšetrenie,
- chirurgická liečba.
Pri dekubitoch 3. a 4. stupňa vzniká nebezpečenstvo septických komplikácií.
Dekubity sa môžu vyvinúť v podstate na ktoromkoľvek mieste tela. Najväčšie riziko vzniká vtedy, keď tlak tela a protitlak podložky pôsobí nad kostnými prominenciami s tenkou podkožnou tukovou vrstvou. Za predispozičné lokalizácie možno považovať sakrálnu oblasť, päty, sedacie kosti, oblasť nad veľkými trochantermi a vonkajšie členky. 95 % dekubitov vzniká práve v týchto oblastiach. Ďalej môžu vzniknúť v oblasti spánkových kostí, uší, lícnych kostí, sánky, nosa, ramena, malíčka a palca a na ostatných miestach ľudského tela s malou tukovou vrstvou.
Tvorbu dekubitov ovplyvňuje 6 faktorov: vlhkosť, hygiena, výživa, telesná teplota, anémia a mobilita (Kozierová, 2004). Na základe týchto údajov možno identifikovať vysoko rizikových pacientov a zamerať sa najmä na prevenciu, ktorá je podstatne menej náročná ako liečba už vzniknutého dekubitu.
Ako bolo popísané vyššie v článku je rehabilitačné ošetrovateľstvo najmä preventívnym nástrojom. Imobilných pacientov mobilizuje sestra a fyzioterapeut za pomoci pomocného personálu. V spolupráci vykonávajú polohovanie na odľahčenie predilekčných miest od pôsobiaceho tlaku. Každý pacient prijatý do našej nemocnice má vyhodnotenú Nortonovej škálu, ktorá stanoví riziko vzniku dekubitu pričom nebezpečenstvo vzniku dekubitov vzniká pri menej ako 25 bodov. Pri príjme pacienta s už vytvoreným dekubitom je stanovovaný aj ošetrovateľský záznam rany alebo dekubitu, kde dekubit presne zaznamená, veľkosť, stupeň a plánované ošetrenie. Pacientovi je poskytnutý antidekubitárny matrac a všetky dostupné antidekubitárne pomôcky. Sestra v spolupráci s pomocným personálom pacienta polohuje podľa polohovacích hodín – cez deň každé dve a v noci každé 3.
Zároveň sa stará aj o kožu pacienta, udržiava ju v suchu a čistote, pre starostlivosť o premastenie a ochranu pokožky používa na to určené prípravky. Vizuálna kontrola predilekčných miest sa vykonáva pri každom otočení pacienta. Pacientovi je poskytnutá potrebná hygienická starostlivosť na posteli a ak je to možné v rámci mobilizácie, vieme mu dopomôcť pri sprchovaní.
Pacient je v podporovaný v sebaobslužných činnostiach, k ruke má tekutiny, jedlo a snažíme sa, aby sám zvládal tieto činnosti. Podporuje sa v základnej hygienickej starostlivosti ako umytie zubov, umytie tvare, učesanie sa. Ak je to v pacientových silách môže byť vysadený aj do kresla.
Pri mobilizácii nastupujú už naši fyzioterapeuti a v spolupráci so sestrou sa snažia pacienta naučiť vstávať z postele, stáť pri posteli a robiť prvé kroky. K dispozícii máme G-aparáty, chodítka, nemecké aj francúzske barle. Taktiež vykonávajú s pacientami pasívne cvičenie na posteli. Po nadobudnutí väčšieho sebavedomia sestra pacienta odprevádza na toaletu, do kúpeľne prípadne aj do jedálne. Tieto všetky činnosti sestra vykonáva s dôrazom na prevenciu dekubitov. Ak už sa u pacienta vyskytne príznak dekubitu, sestra vyhotoví fotografickú dokumentáciu, zmeria rozsah poškodenia, navrhne a aplikuje vhodnú formu terapie. Všetky úkony potom zaznamená do dokumentácie pacienta aj následnou ďalšou fotodokumetáciou postihnutého miesta, aby sa zaznamenávalo hojenie alebo zhoršovanie poškodenia.
V našom zariadení sa vedie štatistika dekubitov a chronických rán. Len pre ilustráciu uvádzam počet hospitalizovaných pacientov za posledné 3 roky v porovnaní s počtom dekubitov v našom zariadení. Čo sa týka vzniku dekubitov, zo všetkých pacientov s dekubitmi bol iba jeden, ktorý vznikol u nás. Treba však spomenúť, že tí, ktorí sú u nás hospitalizovaní majú vysokú mieru samostatnosti.
Tab. č. 1. Porovnanie počtov dekubitov na počet hospitalizovaných pacientov na lôžkovom
[3]
V našom zariadení ŠNOP n. o. sa dbá na odbornú pripravenosť sestier, sme pravidelne preškolované a pripravené vždy stáť pri pacientovi. Sme nepostrádateľnými členkami multidisciplinárneho tímu, v ktorého centre je pacient. Treba však mať na zreteli, že sestra prácu fyzioterapeuta nikdy nezastúpi, ale v rámci poskytovania ošetrovateľskej starostlivosti vie pacienta zaktivizovať a tým priviezť k väčšej sebestačnosti. Zároveň sa vie postarať o prevenciu vzniku ďalších komplikácii ako kontraktúry, dekubity, tromboembolická choroba atď..
Odporúčania pre prax
Z praxe v našom zariadení sme vypracovali tieto odporúčania pre prax:
- Opakované preškoľovanie všetkých členov ošetrovateľského tímu v problematike dekubitov má svoj zmysel a malo by sa vykonávať raz ročne,
- Komunikácia v rámci ošetrovateľského tímu by mala byť dôležitou súčasťou starostlivosti o pacienta, aby sa výkony neopakovali a každý poznal svoje úlohy pri lôžku pacienta,
- Umožniť sestrám ďalej sa vzdelávať ohľadom dekubitov a chronických rán (certifikačná príprava),
- Nezanedbávať polohovanie a riadne viesť polohavaciu dokumentáciu s fotodokumentáciou a pravidelne evidovať ošetrenia dekubitov a rán,
- Implementovať hodnotiace škály a kontrolné listy do dokumentácie pacienta,
- Štatisticky vyhodnocovať počty dekubitov a rán na oddelení prípadne ich zlepšenie/zhoršenie, ako ukazovateľ poskytovania kvalitnej ošetrovateľskej starostlivosti,
- Pravidelne prehodnocovať poskytovanú ošetrovateľskú starostlivosť, aby sa pacientov stav zlepšoval, v čo najkratšom čase,
- Oboznámiť sa s antidekubitárnymi pomôckami, ktoré sú na danom oddelení pridelené a používať ich,
- Viesť imobilného pacienta k čo najväčšej možnej samostatnosti, aj úkony, ktoré sa nám možno zdajú banálne, pre pacienta, ak ich môže a chce robiť, je to určitá miera samostatnosti a pokroku,
- Aktívne zapojiť rodinných členov do starostlivosti o pacienta, edukovať ich o predchádzaní vzniku dekubitov, polohovaní, pasívnych pohyboch,
- Vyhradiť si na pacienta dostatočný čas, neodbiehať, nevenovať sa iným povinnostiam, riešiť v danej chvíli len toho daného pacienta,
- Dbať na výživu a pitný režim pacienta,
- Počas polohovania, mobilizácie a vertikalizácie zapájať viacerých pracovníkov a rozumne si rozložiť sily,
- Nezabúdať aj na psychický stav ležiaceho pacienta, venovať mu čas na vysvetlenie a objasnenie toho, čo s ním ideme robiť.
Záverom len dodáme, že pacient nie je bremeno, ale človek, ktorý okrem uspokojovania základných potrieb potrebuje aj ľudskú spoločnosť, účasť, komunikáciu, empatiu a občas len pohladenie po ruke.
Autoka: Bc. Magdaléna Popluhárová
Špecializovaná nemocnica pre ortopedickú protetiku n.o., Bratislava
Literatúra
KOZIEROVÁ, B., ERBOVÁ, G., OLIVIERIOVÁ, R., 2004. Ošetrovateľstvo 1. Martin : Osveta, 2004. 1474 s. ISBN: 802-17-052-80.
DOSBABA, F., KŘÍŽOVÁ, D., HARTMAN, M., 2021. Rehabilitační ošetřování v klinické praxi. Praha : Grada, 2021. 172 s. ISBN 978-80-271-1050-6.
MRZENOVÁ, J. 2011. Rehabilitační ošetřování teorie a praxe v ošetřovatelské péči. Diplomová práca. s. 100. dostupné na:
https://theses.cz/id/bexalz/Rehabilitan_oetovn_teorie_a_praxe_v_oetovate... [4]
KNAPOVÁ, J. 2019. Rehabilitační ošetřovatelství. URL: https://www.vovcr.cz/odz/zdrav/486/page06.html#heading7 [5]
MATTOVÁ, S. 2021. Aké sú možné komplikácie pri začiatku mobilizácie pacienta. IN: Poradňa Mediados, blog. URL:
https://www.mediados.sk/mozne-komplikacie-pri-zaciatku-mobilizacie-pacie... [6]
IŠTOŇOVÁ, M., KOCIOVÁ, K., JUDIČÁKOVÁ, M. 2009. Spolupráca sestry a fyzioterapeuta v rehabilitačnej starostlivosti o pacienta. Prešovská univerzita. dostupné na: https://www.unipo.sk/public/media/10304/Ištoňová,%20Kociova%20Judicakova%20-%20Spolupraca%20fyzioterapeuta%20a%20sestry%20v%20%20RHB%20ošetrovatrľstvo%20MOLISA%206.pdf
BOROŇOVÁ, J. et al. 2019. Komplexná ošetrovateľská starostlivosť predchádzania dekubitov u rizikového pacienta. Štandard v ošetrovateľstve. MZSR.
(dostupné na internete): https://www.health.gov.sk/Zdroje?/Sources/dokumenty/SDTP/standardy/Osetr... [7] /0006_KOM_predchadzania_vzniku_dekubitov_u_rizikoveho_pacienta.pdf
BULLOVÁ, A. 2020. Komplexná ošetrovateľská starostlivosť o pacienta s deficitom sebaobsluhy a sebaopatery. Štandard v ošetrovateľstve. MZSR. dostupné na:
https://www.health.gov.sk/?Standardne-Postupy-V-Zdravotnictve [8]
Vyhláška MZSR č. 95/2018 ods. 1u. Z. z.
Vyhláška MZČR č. 55/2011 §4 ods. j. Z. z.