Nurse versus agressive patient
Abstrakt: Slova jako agresivita, agrese, útok, slýcháme dnes a denně. Agresivní chování je přirozenou výbavou všech živých tvorů k jejich přežití. Sestra se ve své profesi může setkat s agresivním pacientem prakticky na jakémkoli oddělení a na jakékoli ambulanci. Co dělat, setká-li se sestra s agresivním pacientem? Jak poznat, že se blíží nebezpečí? Jak adekvátně reagovat a komunikovat s agresivním pacientem? Na to dává odpověď následující článek.
Klíčová slova: Agrese, agresivita, napadení, pacient, sestra.

Abstract: Words such as aggressiveness, aggression, attack, we hear every day. Aggressive behavior is a natural for all living creatures for their survival. The nurse can meet the aggressive patient on whatever any department and any ambulance. What to do, if nurse meets aggressive patient? How to recognize an approaching danger? How to adequately respond and communicate with aggressive patients? It gives an answer the following article.
Keywords: Aggression, aggressiveness, attack, patient, nurse.

Úvod

Agresi můžeme najít všude kolem sebe, je součástí života lidí i zvířat. Agresivních projevů dle odborníků v současné době přibývá. Agrese sama je útočné jednání zaměřené na okolí. Patří k základním psychickým reakcím, v přiměřené formě jde o jeden ze způsobů odstraňování překážek. Civilizace usměrňuje agresivitu do určitých společensky přijatelných či uznávaných činností jako je např. sport. Agresivita však může být i skrytá (bez fyzických projevů). Výraznější agresivitu mohou vykazovat někteří psychopati, či psychotici (Vokurka, Hugo, 2005).

Agrese ve zdravotnických zařízeních

Agrese a násilí ve zdravotnických zařízeních se celosvětově zvyšuje a je proto důležité agresivní chování prozkoumat (Sato et al., 2013). Často je vysvětlováno a tolerováno stresujícím prostředím (McPhaul, London, Lipscomb, 2013). Odborníci narážejí na nejednotnost vzniku agrese. Objevují se různé teorie vysvětlující vznik agrese a agresivního chovní z rozdílných hledisek. Malá rozlišuje agresi podle příčin, které k ní vedou, na faktory podmíněné genetickou výbavou jedince a organické faktory, faktory psychologicko-neurologické a na faktory vývojové a sociologické (Malá, Pavlovský, 2002). Některé studie dědičnost agrese nepotvrzují, jiné však prokazují, že geny jsou významnější než vlivy prostředí (Čermák, 1999). V zahraničí se agresivním chováním pacientů zabývají vědci poměrně často a hlouběji nežli je tomu v ČR. Za pozitivní lze proto považovat prezentaci výsledků českého výzkumu zaměřeného na prevenci násilí ve zdravotnictví a sociální péči z roku 2010. Výzkum byl uskutečněn pod záštitou několika odborových svazů a byl hrazen z evropských fondů. Tento výzkum potvrdil přítomnost násilí ve zdravotnictví v ČR (Hofmanová, 2010). Projekt nesl název „Posilování sociálního dialogu s důrazem na zvládání krizové situace při vzniku násilí na pracovištích, zejména zdravotnických zařízeních a zařízeních sociálních služeb“. Projekt se zabýval zjišťováním problémů týkajících se agrese, proškolením zdravotnických pracovníků v oblasti sebeobrany, komunikace s agresivním pacientem a psychologickými přístupy k těmto pacientům. Projekt byl ve svém výsledku velmi úspěšný a výstupem je příručka s názvem „Prevence násilí a zvládání krizové situace na pracovišti“ (ČMKOS, 2012). Výzkumem bylo také zjištěno, že nejčastěji se sestry v ČR setkávají se slovním napadením – verbálním násilím.

Agresivní chování

- jedinec se prosazuje na úkor druhých,
- nedbá na práva a oprávněné požadavky ostatních,
- lidé k němu mají rezervovaný a často až záporný vztah,
- agresor využívá nejen násilí a hrubost, ale také sarkasmus a ironii,
- útočí předem, preventivně (Pokorná, 2006).

Jak vypadá napadení?

I. Spouštěcí fáze. Ke spuštění agrese dochází za souhry několika faktorů.
1. Jednak musí být aktér vyladěn k agresi.
2. Dále musí být přítomny spouštějící faktory:
a) původce agrese očekává ocenění svého agresivního chování (parta),
b) přítomnost stresorů včetně našeho nevhodného chování k pacientovi,
c) špatná interpretace reality, např. vlivem duševních onemocnění,
d) vliv alkoholu a nealkoholových drog,
e) zdánlivé ohrožení zájmu pacienta.
3. Kdy hrozí agrese?
Charakteristika agresora:
Psychický stav – přítomnost duševního onemocnění, nejčastěji schizofrenie s bludy o pronásledování, organické duševní poruchy, mentální retardace, závislosti. Často to bývají mladší lidé. Násilné projevy v minulosti (hádky, rvačky), kriminální čin v minulosti, nepřátelství k potencionální oběti, přecitlivělost na někoho, či něco.

II. Eskalace násilných projevů. Kroky vedoucí k násilnému projevu. V této fázi záleží na interakci mezi agresorem a potencionální obětí. Ke zhoršení situace přispívají kroky manifestující moc. Ve strachu se někdy snažíme o ovládnutí situace, což může vyvolat pocity ohrožení u pacienta. Reaguje pak neadekvátní obranou.

Uklidňující vlivy:
My potřebujeme dominovat. Pokud přijmeme tuto myšlenku, může dojít k výraznému zmírnění tenze mezi námi a potencionálním agresorem. Pokud nechci jít do střetu, je to z mého chování znát a pacient si tohoto signálu všímá. Naopak, touha po střetu stupňuje násilí. Pomalé tempo řeči. Je ověřeno, že pacient postupně přijímá naše tempo řeči a se zklidněním řeči dojde k celkovému zpomalení psychomotorického tempa (Venglářová, 2005).

Signály blížící se agrese:
Působí nervózně, je rozrušený?
Dívá se upřeně do očí?
Výhružně nebo nápadně gestikuluje?
Podupává, naznačuje kopnutí?
Bouchá či kope do zařízení v místnosti?
Práská dveřmi?
Svírá pěsti?
Vědomě či nevědomě ukazuje zatnutou pěst?
Působí jako napjatý člověk, jen vybouchnout?
Tvář je napjatá, objevuje se agresivní úšklebek?
Nervózně pomrkává, objevují se tiky, které dříve neměl?
Má semknuté rty?
Objevují se gesta připomínající bití?
Začíná do mě strkat?
Chová se jinak než obvykle, intuice mi naznačuje, že se blíží nebezpečí?

Jak reagovat v případě známek blížícího se výbuchu?
Pacienta se snažíme posadit. Udržujeme bezpečnou vzdálenost, alespoň na dosah od pacienta. Je vhodné zanechat ústupovou cestu sobě i pacientovi. Empatie vůči potřebám pacienta. I člověk, který se chová agresivně má své potřeby. Není naším úkolem zkoumat jeho motivy. V akutní situaci se snažíme identifikovat, a pokud je to možné i naplnit jeho lidské potřeby. Uklidnění napomůže např. zakouřit si, zatelefonovat apod. Odvracíme pozornost jinam. Ve fázi, kdy cítíme napětí, je lepší odložit naléhavé téma. Není nutné např. provádět zdravotnický výkon ve chvíli, kdy jsme s pacientem sami. Žádáme o pomoc. Situace je o to závažnější, je-li pacient ozbrojen a to doslova čímkoli.

III. Krize. Střet s pacientem. Následky jsou fyzické, materiální, ale především psychické. Pokud sestra musí řešit otevřenou agresi, dbá zejména na bezpečí pro pacienta, na bezpečí pro ostatní pacienty a na bezpečí pro personál. Ochrana zařízení je až na posledním místě (Marková, Venglářová, Babiaková, 2006).

IV. Uklidnění. Dochází k biologickému vybití agrese, a tím i k uvolnění.

V. Postkrizová deprese (Venglářová, 2005).

Dotazník Glynis Breakwellové k odhalení rizika napadení

1. Je člověk, se kterým právě jednám pod vlivem výrazného stresu?
2. Je podnapilý, či pod vlivem drog?
3. Projevil se již v minulosti jako násilník?
4. Byl v minulosti již soudně trestán pro agresivně zabarvenou trestnou činnost?
5. Trpěl nebo trpí duševní chorobou, která snižuje příčetnost?
6. Má zdravotní problémy snižující sebekontrolu?
7. Napadl nás ten člověk v minulosti nebo nám vyhrožoval?
8. Vyhrožoval nám již v minulosti konkrétním násilím?
9. Zaútočil na mne již někdy?
10. Myslí si dotyčný, že ohrožuji jeho děti nebo jiné jemu velmi blízké osoby, nebo jsem tak či onak spojován s institucí, jež by něco podobného mohla činit?
11. Myslí si dotyčný, že ohrožuji jeho svobodu nebo že nějakým způsobem patřím mezi ty, kdož by jeho svobodu mohli ohrozit?
12. Má onen člověk nereálné představy o tom, co pro něj mohu udělat?
13. Je přesvědčen, že mu úmyslně nechci pomoci?
14. Měl jsem z tohoto člověka již v minulosti strach?
15. Má diváky, kteří jsou zaměřeni proti mé osobě a kteří by mohli přímo nebo zprostředkovaně jeho agresivní chování vůči mně podporovat, obdivovat nebo oceňovat?

Čím více je odpovědí ANO, tím větší je riziko agresivního napadení. Po pěti odpovědích ANO je riziko dosti výrazné, 10 odpovědí činí následný útok dosti pravděpodobný. Vyhodnotíme-li situaci na 15 krát ANO, lze útok považovat za prakticky jasný (Marková, Venglářová, Babiaková, 2006, s. 112).

Léčba agresivního pacienta

Léčbu agrese, nebo zajištění pacienta, lze rozdělit do dvou skupin. Jsou to krátkodobé a dlouhodobé zákroky pro zajištění pacienta. Do krátkodobých řadíme správnou komunikaci a snahu zastavit pacienta v agresivním chování nebo podání léků dle ordinace. Do dlouhodobých zásahů patří podávání tišících medikamentů, použití restrikčních pomůcek nebo překlad na jiné oddělení (Hahn et al., 2012). Farmakologická léčba zvládání agrese by měla být až na posledním místě, po neúspěšné nefarmakologické léčbě. Vždy je nutné zjistit příčinu neklidu (Nawka, 2012). U agresivních pacientů může lékař naordinovat použití omezovacích prostředků, nebo farmakologické zklidnění. Z farmak jsou nejčastěji používány antipsychotiky, benzodiazepiny a antihistaminika s krátkodobým nástupem účinku. Použití restrikčních prostředků je pokládáno za poslední možnost jak zklidnit pacienta, pokud ostatní pokusy o uklidnění nebyly efektivní. Jedná se o omezení pacientovy svobody bez jeho souhlasu. Musí být řádně zváženo a použito pouze za předpokladu zhoršení stavu nebo ohrožení bezpečnosti pacienta. U nás se mohou používat tzv. síťová lůžka, ochranné pásy, upoutání na lůžku pomocí kurtů nebo popruhů, umístění na uzavřeném oddělení nebo izolačním pokoji. Tam, kde se omezovací prostředky používají, je nutné, aby zdravotnické zařízení mělo vytvořeno příslušný standard ošetřovatelské péče. Je také nutné, aby personál, který ve své praxi používá omezovací prostředky, byl minimálně jedenkrát ročně proškolen k tomuto tématu. U takto omezených pacientů je nutná zvýšená ošetřovatelská péče, spojená s kontrolou fyziologických funkcí a kvalitně vedenou dokumentací. Indikovat použití omezovacích prostředků smí lékař i zdravotnický pracovník se způsobilostí k této činnosti, ale ten musí neprodleně tuto situaci hlásit lékaři. Za ošetřovatelskou péči pacienta s restrikčním omezením odpovídá sestra. Pokud farmakologická léčba nezabírá a pokud byly ostatní možnosti zklidnění vyčerpány, přistupujeme k použití omezovacích prostředků. V současné době je problém fyzického omezování velmi medializován. Restrikční opatření se mají používat po dobu nezbytně nutnou. Takto zajištěnému pacientovi je věnována zvýšená ošetřovatelská péče. Sestra měří pacientovi fyziologické funkce, sleduje hydrataci a prokrvení končetin. O restrikčním opatření musí být vedena řádná dokumentace. Dbáme na prevenci proleženin a personál by měl být pravidelně školen. Použití izolační místnosti, která není uzavřena, použití postranic u lůžka nebo přivázání končetiny pro podání léků, se nepočítá za fyzické omezení (Hanušová, 2008).

Závěr

Zvládání neklidu a kontaktu s agresivním a nespolupracujícím pacientem je jednou z mnoha specifik práce sestry a to nejen na psychiatrickém oddělení. Sestry by se měly aktivně učit technikám zvládání neklidu a agrese, posilovat své sebevědomí a učit se také s těmito lidmi komunikovat. Na závěr uvádíme krásný citát psycholožky Paulínové, která říká: „Nelze si zahrávat se zvířetem v nás, aniž bychom se stali zvířaty, zahrávat si se lží, aniž bychom pozbyli svého práva na pravdu, zahrávat si s krutostí, aniž bychom ztratili citlivost.“ (Paulínová, 1997, s. 31).

Autori: PhDr. Jarmila Verešová, Mgr. Miroslava Kubicová
Literatura:

ČERMÁK, I. Lidská agrese a její souvislosti. 1. vyd. Žďár nad Sázavou: Fakta, 1999.
ISBN 80-902614 -1-8.3.

HAHN, S., et al. Patient and visitor violence in the general hospital, occurrence,
staff interventions and consequences: a cross-sectional survey. Journal of Advenced
nursing [online]. 2012, roč. 68, č.12 [cit.2013-12-19] s.2685-2699. ISSN 1365-2648. Dostupné z: http://ehis.ebscohost.com/ehost/pdfviewer/pdfviewer?vid=19&sid=5e6b9bf5-....

HANUŠKOVÁ, V. Terapie akutního neklidu a agrese. Psychiatrie pro praxi [online]. 2008, roč. 9, č. 4 [cit. 2013-12-26], s. 168-169. ISSN 1803-5272. Dostupné z:
http://www.psychiatriepropraxi.cz/pdfs/psy/2008/04/05.pdf.

MALÁ, E., PAVLOVSKÝ, P., Psychiatrie. Praha: Portál, 2002. 144 s. ISBN 80-7178-700-0.

MARKOVÁ, E., VENGLÁŘOVÁ, M., BABIAKOVÁ, M. a kol. Psychiatrická ošetřovatelská péče. Praha: Grada Publishing, a. s., 2006. 352 s. ISBN 80-247-1151-6.

MCPHAUL, K. M., LONDON, M., LIPSCOMB, J. A. A Framework for Translating Workplace Violence Intervention Research into Evidence-Based Programs. Online Journal of Issues in Nursing [online]. 2013, roč. 18, č. 1. [cit. 2013-12-21], s.1-1. ISSN1091-3734. Dostupné z: http://ehis.ebscohost.com/ehost/detail?vid=56&sid=b4b30407-8d30-41b3-bdd...
dC1saXZl#db=a9h&AN=85342391.

NAWKA, A. Neklidová medikace – teorie a praxe. Psychiatrie pro praxi. [online]. 2012, roč. 13, č. 2. [cit. 2013-12-12], s. 69-74. ISSN1803-5272. Dostupné z:
http://www.psychiatriepropraxi.cz/pdfs/psy/2012/02/07.pdf.

PAULÍNOVÁ, L. Pěšinou sebepoznání. Praha: B. I. G., 1997. 88 s.

POKORNÁ, A. Efektivní komunikační techniky v ošetřovatelství. 1. vyd. Brno: NCO NZO, 2006. 86 s. ISBN 80-7013-440-2.

SATO, K, et al. Factors associated with nurses' reporting of patientes' aggressive
behavior. A cross-sectional suvey. International Journal of Nursing Studies [online]. 2013, roč. 50, č. 10. [cit. 2013-12-21], s. 1368-1376. ISSN0020-7489. Dostupné z:
http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0020748912004397.

VENGLÁŘOVÁ, M. Agresivní klient v ošetřovatelské praxi In Sestra. 2/2005, str. 20, 21.

VOKURKA, M., HUGO, J. a kol. Velký lékařský slovník. 5. vyd. Praha: Maxdorf, 2005. 1001 s. ISBN 80-7345-058-5.