Defense mechanisms in patients with depressive disorder: Diagnostics and psychotherapy

Abstrakt: Cieľom príspevku je poukázať na problematiku obranných mechanizmov u pacientov s depresívnu poruchou, pričom sa špeciálne zameriava na oblasť použitia diagnostických nástrojov v psychoterapeutickom procese za účelom mapovania obranných mechanizmov, rovnako sa venuje i príspevku obranných mechanizmov v terapeutickom procese.
Kľúčové slová: Diagnostika; Depresia; Obranné mechanizmy; Psychoterapia

Abstract: The aim of the paper is to point out the issue of defense mechanisms in patients with depressive disorder, focusing especially on the field of use of diagnostic tools in the psychotherapeutic process for the purpose of mapping defensive mechanisms, as well as the contribution of defense mechanisms in therapeutic process.
Key words: Diagnostics; Depression; Defense mechanisms; Psychotherapy

Foto: Peter Senko (2020)

Úvod

Obranné mechanizmy tvoria súčasť špecifickosti každej osobnosti jednotlivca a poskytujú rámec porozumenia, ktorý sa v terapeutickej liečbe nutne vyžaduje. Napriek tomu, že ich vplyv je vo fungovaní života jednotlivca zrejmý, venuje sa mu len pomerne úzka časť odborníkov, najmä z radov psychodynamických odvetví psychoterapie. Vo všeobecnosti sa možno považujú za dostatočne teoreticky ozrejmený fenomén s historickým pozadím tvorby ich koncepcie, avšak ich potenciál účinku a vplyvu na udržiavanie skreslenej reality u duševných ochorení je rovnako intenzívny ako v minulosti. Na aktuálnosť témy obranných mechanizmov poukazujú viaceré, zahraničné, vedecké články a monografie (Vaillant, 2012; Beresford, 2012; Perry, Bond, 2012; Jamilian et al. 2014; Cramer, 2015; Ciocca et al., 2017; Petraglia, Bhatia, Drapeau, 2017; Euler et al., 2018; Babl et al. 2019), ktoré sa zameriavajú nielen na diagnostickú oblasť, ktorá môže slúžiť k zlepšeniu podchytenia obranných mechanizmov, ale i na zistenia efektívnosti vybraných typov psychoterapií v redukcii nežiaducich obrán. V tejto súvislosti vznikla potreba riešiť túto oblasť záujmu aj v domácom prostredí. Poukázanie na možnosti diagnostickej práce v psychoterapeutickom procese pri mapovaní obranných mechanizmov a na možnosti práce s obrannými mechanizmami predstavuje dôležitú úlohu v liečbe duševných porúch, nie len pre psychodynamicky orientovaných psychoterapeutov. Keďže depresívna porucha na Slovensku predstavovala v roku 2018 najčastejšiu hospitalizáciu v ústavných a v ambulantných zariadeniach (Národné centrum duševného zdravia, 2019), dané súvislosti sa aplikujú pre oblasť depresívnych porúch v dôsledku možnej aplikácie poznatkov v praxi.

Obranné mechanizmy

Obranné mechanizmy sú popisované ako patologické aj ako adaptačné duševné procesy, ktoré sú nevedomými súčasťami toho, čo je videné a prežívané ako charakter jednotlivca (Cabarkapa, Dedić, 2002). Sú využívané každým, avšak v rôznej intenzite a na rôznej úrovni zrelosti. Plnia predovšetkým funkciu ochrany osobnosti (Carvalho et al., 2013) a slúžia na zmiernenie úzkosti a zvládanie vnútorných aj vonkajších konfliktov. Predstavujú súčasť štrukturálneho modelu osobnosti v psychoanalytickom koncepte, ktorý pojednáva o systéme Ega, Id a Superega. V zjednodušenej podobe, Ego ako exekutíva osobnosti vo vedomí koriguje požiadavky nevedomia, ktoré vychádzajú z Id a morálne imperatívy, ktoré pochádzajú zo Superega. Ak hrozí, že Id alebo Superego sa vymknú z pod kontroly Ega, Ego sa bráni obrannými mechanizmami, ktoré sa v priebehu psychického vývinu u jedinca osvedčili. V tomto bode je dôležité vyzdvihnúť práve vývinový fenomén obranných mechanizmov, ktorý sa začína formovať v rannom detstve. Cramer (2007) navrhla vývinovú teóriu obranných mechanizmov založenú na dvoch všeobecných predpokladoch. Prvým predpokladom je, že rôzne obranné mechanizmy prevažujú v rôznych časových úsekoch vo vývine jedinca, podobne ako v prípade vývinovej teórie Piageta, ktorá predpokladá, že rôzne kognitívne operácie sú charakteristické v rôznych vývinových obdobiach. Druhým predpokladom je, že každý obranný mechanizmus má vlastnú trajektóriu vývinu, konkrétne, vznikajúca a prevažujúca obrana v jednom vývinovom období sa časom stáva menej dôležitou, nasleduje vznik a rastúci význam novej obrany, pričom sa tento proces znova zopakuje s novou obranou. Vaillant (1992) navrhol hierarchický štvorstupňový model obranných mechanizmov, v ktorom uvádza na najnižšom stupni najmenej zrelý, psychotický stupeň, vyskytujúci sa v detstve a u psychotických porúch (popretie, omnipotencia, distorzie, ilúzia projekcie, štiepenie), za ním nasleduje nezrelý stupeň vyskytujúci sa v adolescencii (autistická fantázia, projekcia, pasívna agresia, hypochondriáza, agovanie), ďalej nasleduje neurotický stupeň u neurotických porúch (intelektualizácia, reaktívna formácia, odčinenie) a nakoniec zrelý stupeň u zdravých dospelých (humor, supresia, sublimácia, anticipácia). Je zvlášť pozoruhodné, že čím sú u pacientov vážnejšie psychické symptómy, tým majú väčšie užívanie nezrelých obrán, čo vyvoláva otázku, ako k tomu dochádza. Cramer (2007) uvažuje, že môže ísť o výsledok regresie na nižšiu úroveň fungovania alebo sa týmto jedincom nepodarilo vyvinúť zrelé formy obrany ako je humor (otvorené vyjadrenie citov bez nepríjemného efektu na druhých a získanie potešenia namiesto nepríjemných afektov s výsledkom úľavy od napätia), supresia (vedomé rozhodnutie nezaoberať sa vedomým impulzom alebo konfliktom a namiesto toho odsunúť afektívnu reakciu), sublimácia (nepriame alebo zúžené vyjadrenie inštinktov bez nepriaznivých následkov alebo straty, kedy sa rozpoznávajú pociťované inštinkty, modifikujú sa a nasmerujú na konfrontovaný objekt prijateľným spôsobom s výsledkom kreatívneho, zdravého, sociálne prijateľného alebo prospešného riešenia vnútorných konfliktov) a anticipácia (predchádzanie psychickej úzkosti predvídaním emočných reakcií na prípadné stresujúce myšlienky alebo udalosti, čo umožňuje zváženie alternatívnych reakcií) a namiesto toho zostávajú fixovaní v skoršom štádiu rozvoja obrany.

Z hľadiska psychopatológie sa problémom stáva práve skúsenosť jedinca s fixovaným používaním obranného mechanizmu, pretože v rannom období sú určité obranné mechanizmy ako štiepenie, popretie a idealizácia adaptívne a funkčné, avšak v neskoršom období tie isté obranné mechanizmy spôsobujú ťažkosti, tým, že nie sú schopné adaptívne odvádzať prežívanú úzkosť, napätie, narúšajú sebaobraz, vedú k neschopnosti riešiť objektívnu realitu, čím môže dochádzať k znovu sa vynárajúcim symptómom zhoršujúcim subjektívne prežívanie. McWilliams (2015); Babl et al. (2019) uvádzajú, že depresívni pacienti vo vyššej miere využívajú nasledovné nezrelé obranné mechanizmy, t.j. štiepenie, racionalizácia, introjekcia, idealizáciu a devalváciu seba a ostatných, popretie, obrátenie proti sebe. Vymenované obranné mechanizmy sa, v texte nižšie, priblížia z hľadiska ich vplyvu a pôsobnosti u depresívního pacienta:

• Štiepenie, neschopnosť integrovať tzv. „dobré“ a „zlé“ vlastnosti a uniesť ich v jeden celok. Ide o potrebu pripisovať ľuďom, veciam, okolitému prostrediu len jednu hodnotu bez akceptácie mnohorakosti, vnímanie je poznačené čierno - bielou možnosťou: buď jedno alebo druhé, napr. u veriaceho pacienta „Ten svet vonku je zlý, chorý a poškodený, len v cirkevnom svete nájdete skutočné hodnoty a lásku.“
• Racionalizácia, prisúdenie logických alebo sociálne žiaducich motívov tomu, kto alebo čo robí. Slúži najmä k zmierneniu sklamania a k zdôvodneniu správania, napr. sťažujúca sa pacientka hovorí o synovi, ktorý má dlhy kvôli patologickému hráčstvu a je pohoršená rovesníckou skupinou syna, ktorá má podľa nej najväčšiu zásluhu na tom, že syn minul takéto množstvo peňazí.
• Introjekcia, to, čo sa nachádza vo vonkajšom prostredí, je chybne detekované, ako to, čo prichádza z vnútra pacienta, napr. u pacientky po strate rodiča môže pretrvávať zvnútornená kritizujúca časť rodiča, ktorá i po smrti je naďalej živou. Táto kritizujúca časť je spôsob ako byť v spojení s už neprítomným rodičom, namiesto prijatia straty a odsmútenia.
• Idealizácia a devalvácia, v dôsledku poškodenej sebaúcty je zvýšená potreba idealizácie druhých, s ktorými sa porovnávajú, čo so sebou nesie následný pocit menejcennosti, nehodnosti a poníženia.
• Popretie, ide o priame zapretie, najčastejšie vyjadrené slovne: „To sa nestalo!“ Iným príkladom môže byť, keď pacientka popiera problémy v partnerskom vzťahu a partnera vníma rovnako dostupného ako v minulosti, i keď vo vzťahu sú manifestované rôzne prejavy nevery.
• Obrátenie proti sebe, obrátenie negatívnych pocitov a postojov voči sebe samému, ktoré slúžia k získaniu väčšej kontroly nad situáciami, ktoré v skutočnosti pod kontrolou až tak nie sú, napr. pacient nevie ovplyvniť, že partner je závislí od alkoholu, preto si môže vybudovať vnútornú predstavu, že ak bude lepším partnerom, kompetentnejším v práci a v domácnosti, partner prestane užívať alkohol.

Psychodiagnostika

Psychodiagnostika ako disciplína vedeckej psychológie slúži predovšetkým k objektivizácii psychického prežívania a na skúmanie interindividuálnych rozdielov v osobnosti jedinca, ktoré sa manifestujú v jeho správaní v rôznych oblastiach pôsobenia. Najčastejšie sa aplikuje pre klinické účely v zdravotníctve, špeciálne v oblasti klinickej psychológie, kedy sa diferenciálne diagnosticky zameriava na symptomatológiu rôznych psychických stavov a vzorcov správania. V oblasti psychoterapie sa psychodiagnostika, resp. testové metódy, dostávajú skôr do úzadia a dôraz sa kladie na samotný liečebný proces s využitím klinických metód pozorovania a rozhovoru. Výsledok psychoterapie sa potom odráža v zlepšení symptomatiky liečeného a v jeho subjektívnom vnímaní zlepšeného zdravotného stavu. Psychodiagnostika testovými metódami však ponúka významné benefity aj pre oblasť psychoterapie, t.j.:

• poskytuje objektivizáciu výsledkov liečby psychometrickými ukazovateľmi,
• umožňuje meranie dosiahnutej zmeny,
• uľahčuje proces v začiatkoch liečby pomerne rýchlym zorientovaním sa v základoch štruktúry osobnosti, jej špecifík, konfliktov, dynamiky prežívania, zdrojov a spôsobov zvládania, spôsobov spracovávania informácií a ich vyhodnocovania ako budúceho predpokladu možných interpersonálnych reakcií.

Ako vhodné sa v prípade depresívneho pacienta ukazuje použiť psychodiagnostickú batériu zloženú z hodnotiacich škál, dotazníkových a projektívnych metód, čím je možné zachytiť komplexné informácie, na základe ktorých sa môže vytvárať klinický úsudok alebo hypotéza o liečebnom procese a jeho smerovaní. Najmä z hľadiska pôsobenia obranných mechanizmov sa psychodiagnosticky ukazuje ich včasné zachytenie ako nápomocné a užitočné. K zachyteniu obranných mechanizmov slúži niekoľko metód, t.j. z projektívnych metód: Rorschachová metóda, Tématický apercepčný test (manuál k identifikácii obrán je spracovaný Cramerovou (1986), který identifikuje nezrelé obranné mechanizmy: popretie, štiepenie a idealizáciu), zo sebahodnotiacich metód: Index životného štýlu (Life Style Index), Inventár osobnostnej organizácie (Inventory of Personality Organisation), Profil obranných mechanizmov (Defense Mechanisms Profile), Skrátená verzia Dotazník štýlov obrany DSQ-40 (česká verzia preložená Červenkovou (2005), Short form- Defense Style Questionnaire). Posledný zmienený dotazník DSQ-40 bol vytvorený v súlade s Diagnostickým a štatistickým manuálom duševných porúch DSM IV a DSM III-R a môže byť teda relevantnejším pre psychopatológiu a klinický výskum. Dotazník sýti 20 obranných mechanizmov, pričom štyri obrany súvisia so zrelým štýlom (sublimácia, humor, anticipácia a supresia), štyri súvisia s neurotickým štýlom (odčinenie, pseudo-altruizmus, idealizácia a reaktívna formácia) a 12 súvisí s nezrelým štýlom (projekcia, pasívna agresia, agovanie, izolácia, devalvácia, autistická fantázia, popretie, disociácia, štiepenie, racionalizácia, presun a somatizácia).

Psychoterapia

V rámci psychoterapeutickej liečby je dôležité si uvedomiť, že zrelosť obrán vedie k optimálnej adaptácii, najmä z dôvodu, že umožňujú vedomé vnímanie pocitov, myšlienok a ich dôsledkov, tzn. nepohŕdajú afektívnou skúsenosťou a podporujú optimálnu rovnováhu medzi konfliktnými motívmi. Maladaptívne (neurotické a nezrelé) obranné mechanizmy predstavujú dysfunkčný spôsob zvládania úzkosti, síce s možnou krátkodobou účinnosťou, avšak s tendenciou k narúšaniu sebaobrazu a reality jednotlivca. Ovplyvňujú v rôznej miere fyzické zdravie (somatoformné prejavy) ako i psychické zdravie v zmysle psychopatológie. Základná psychoanalytická koncepcia hovorí, že lepšie duševné zdravie sa nedosiahne tým, že sa nejakým spôsobom jedinec zbaví primitívnych túžob a impulzov, ale skôr tým, že ich jedinec zvládne diverznejším a adaptívnejším spôsobom (Metzger, 2014). Ako teda pomôcť pacientom fungovať na vyššej úrovni adaptívneho obranného fungovania a je vôbec možné psychoterapiou pôsobiť na obranné mechanizmy?

Predmetom skúmania zmien defenzívneho fungovania sa zaoberal Vaillant, ktorý poukázal na schopnosť posunu obrany smerom od maladaptívnej úrovne k adaptívnejšej. K rovnakým výskumným zisteniam dospeli aj iní autori (Bond et al., 2004; Mullen et al., 1999). Najnovšia randomizovaná kontrolná výskumná štúdia Babla et al. (2019) poukázala, že v priebehu 25 ± 3 terapeutických sedení, realizovaných Kognitívno – behaviorálnou psychoterapiou + integrovanými prvkami z Emočne fokusovanej terapie (Emotion - Focus Therapy) alebo Kognitívno – behaviorálnou psychoterapiou + liečebnými komponentami Sebaregulačnej teórie (Self regulation theory) u pacientov s depresiou, úzkosťou a poruchou adaptácie, viedli k zníženiu nezrelých obrán. Zmeny v obranách sa vyskytovali v móde presunu od nezrelých k neurotickým až nakoniec k zrelým, tak ako to navrhol Vaillant v štvorstupňovom hierarchickom modeli.

V praktickej rovine, je súčasťou psychoterapeutického procesu pomôcť pacientom, aby sa postupne zbavili maladaptívnych obranných mechanizmov a nahradili ich zdravými a adaptívnymi, ktoré sa nachádzajú na vrchole Vaillantovho hierarchického štvorstupňového modelu, t.j. humorom, anticipáciou, supresiou, sublimáciou. Je dôležité identifikovať druhy obranných mechanizmov, ktoré pacient používa, a potom sa klinicky zaoberať základnými problémami, ktoré si u pacienta vyžadujú použitie nezrelých obranných mechanizmov. Je teda žiaduce, aby si pacienti uvedomili charakteristické obranné mechanizmy, pretože je ťažké pomôcť depresívnemu pacientovi, ktorý sa vyhýba svojmu hnevu bez interpretácie nezrelej obrany, lebo svoj hnev nebude vnímať ako deštruktívny a nezabráni sa mu v otočení hnevu proti sebe. Ak pacient popisuje sebapoškodzovanie, potom by tomu mal psychoterapeut rozumieť v obrannom slovníku, t.j. ukázať výsledok introjekcie a agresie obrátenej voči sebe, tým, ako sa prejavuje a pomôcť mu stanovovaním limitov a aktívnejším prístupom, ktorý by nebol konfrontovaný so správaním, ale nabáda pacienta k tomu, aby zmenil problematické obranné mechanizmy za adaptívnejšiu obranu. Ako účinné sa ukazuje napr. podľa Metzgera (2014) využitie zrelého obranného mechanizmu - humor, ktorý môže spôsobiť, že pacient sa lepšie dokáže pretransformovať z úplne nezrelej obrany na zrelšiu, a to využitím taktného humoru, ktorý je preňho menej poškodzujúci. Humor sa tak javí ako klinický užitočný, tým, že môže premeniť dôležitý okamih prekvapením, autentickosťou a vytvoriť atmosféru, v ktorej je pacient schopný „počuť“ zložitú interpretáciu alebo „vidieť“ problém v novom svetle. Potenciál je práve v jeho schopnosti získať si danú nezrelú obranu a počuť to, kam smeruje napr. priama otázka o pacientovom hneve voči rodičom, čo môže byť spojené práve s popieraním hnevu.

Záver

Je vhodné pri liečbe pacientov myslieť na preferenciu obranných mechanizmov, tak z hľadiska psychoterapeutickej liečebnej práce ako i z hľadiska monitorovania zmien obranného fungovania v zmysle pokroku a výsledkov liečby, čo môže zároveň slúžiť ako spätná väzba pre obe zúčastnené strany v terapeutickom vzťahu. Psychoterapeut by mal zvládnuť techniku odhalenia obranných mechanizmov, a to najmä, u pacientov, ktorí majú tendenciu spoliehať sa väčšinou na nezrelú obranu. Z pohľadu praxe sa javí ako dôležité vyzdvihnúť skutočnosť, že obranné mechanizmy zohrávajú dôležitú úlohu v patologickom procese osobnosti depresívneho pacienta, a že je potrebné brať do úvahy tak interpsychický (v zmysle rigidity používania maladaptívnych obranných mechanizmov) ako i intrapsychický rozmer (v zmysle interpersonálnej oblasti) liečeného.

Ako hovorí Gabbard (2005) každý, bez výnimky, používa obranné mechanizmy, čo svedčí pre dynamický princíp, ktorý poukazuje na to, že hranica medzi duševným zdravím a chorobou je neostrá. Profil typických obranných mechanizmov človeka je tak dobrým barometrom jeho duševného zdravia.

Autorka: PhDr. Miroslava Smolová

Zoznam bibliografických odkazov

BABL, A. et al. 2019. Comparison and change of defense mechanisms over the course of psychotherapy in patient with depression or anxiety disorder: Evidence from a randomized controlled trial. In Journal of Affective Disorder. ISSN 0165-0327, 2019, vol. 252, p. 212 - 220.

BERESFORD, T. P. 2012. Psychological Adaptive Mechanisms: Ego Defense Recognition in Practice and Research. New York: Oxford University Press, 2012. p. 338. ISBN 978-0199794-492.

BOND, M. 2004. Empirical studies of defense style: Relationships with psychopathology and change. In Harvard Review of Psychiatry. ISSN 1067-3229, 2004, vol. 12, no. 5, p. 263-278.

CABARKAPA, M., DEDIĆ, G. 2002. Development, basic characteristics and empirical norms of the DSQ-40 psychological test. In Vojnosanitetski Pregled. ISSN 0042-8450, 2002, vol. 59, no. 5, p. 507-514.

CARVALHO, A. F. et al. 2013. The relationship between affective temperaments, defensive styles and depressive symptoms in a large sample. In Journal of Affective Disorder. ISSN 0165-0327, 2013, vol. 146, no. 1, p. 58–65.

CIOCCA, G. et al. 2017. Defence mechanisms and attachment styles in paranoid ideation evaluated in a sample of non-clinical young adults. In Rivista di Psichiatria. ISSN 0035-6484, 2017, vol. 52, no. 4, p. 162-167.

CRAMER, P. 2007. Longitudinal Study of Defense Mechanisms: Late Childhood to Late Adolescence. In Journal of Personality. ISSN 1467-6494, 2007, vol. 75. no. 1, p. 1–23.

CRAMER, P. 2015. Defense Mechanisms: 40 Years of Empirical Research. In Journal of Personality Assessment. ISSN 0022-3891, 2015, vol. 9, no. 2, p. 114-122.

EDÍCIA ZDRAVOTNÍCKA ŠTATISTIKA. 2019. Psychiatrická starostlivosť v SR 2018. Bratislava: Národné centrum zdravotníckych informácií, 2019. 46 s.

EULER, S. et al. 2018. Dialectical behavior therapy skills training affects defense mechanisms in borderline personality disorder: An integrative approach of mechanisms in psychotherapy. In Journal of the Society for Psychotherapy Research. ISSN 1468-4381, 2018, vol. 29, no. 8, p. 1074-1085.

GABBARD, G. O. 2005. Psychodynamic psychiatry in Clinical practice. Washington: APA Publishing, 2005. 652 p. ISBN 978-1585621859.

JAMILIAN, H. R. et al. 2014. Study of defensive methods and mechanisms in developmental, emotional (internalization), and disruptive behavior (externalization) disorders. In Global Journal of Health Science. ISSN 1916-9744, 2014, vol 6, no. 7, p. 109–115.

MCWILLIAMS, N. 2015. Psychoanalytická diagnóza. Praha: Portál, 2015. 416 s. ISBN 978-80-262-0943-0.

METZGER, J. A. 2014. Adaptive Defense Mechanisms: Function and Transcendence. In Journal of Clinical Psychology. ISSN 1097-4679, 2014, vol. 70, no. 5, p. 478–488.

MULLEN, L. S. et al. 1999. Defense mechanisms and personality in depression. In Depression and Anxiety. ISSN 1520-6394, 1999, vol. 10, no. 4, p. 168-174.

PERRY, J. CH., BOND, M. 2012. Change in defence mchanisms during long – term dynamic psychotherapy and five – year outcome. In The American Journal of Psychiatry. ISSN 1535-7228, 2012, vol. 169, no. 2, p. 916-925.

PETRALGIA, J. - BHATIA, M. - DRAPEAU, M. 2017. Ten Principles to Guide Psychodynamic Technique with Defense Mechanisms: An Examination of Theory, Research and Clinical Implications. In Journal of Psychology and Psychotherapy. ISSN 2639-0612, 2017, vol. 7, no. 1, p. 1 - 13.

VAILLANT, G. E. 1992. Ego mechanisms od defence: A guide for clinicians and researchers. Washington, DC: American Psychiatric Press, 1992. 311 p. ISBN 088048-404-7.

VAILLANT, G. E. 2012. Triumphs of experience: the men of the Harvard Grant Study. Cambridge, MA: Belknap Press of Harvard University Press, 2012. s. 262. ISBN 978-0674059825.