Impact of obesity on the musculoskeletal system

Abstrakt: Obezita u detí a dospelých jedincov napriek intervenčným zásahom predstavuje v súčasnosti závažný globálny problém s alarmujúcim nárastom prípadov. Obezita patrí ku významným multifaktorálnym neinfekčným chronickým ochoreniam, ktoré majú negatívne dôsledky na ľudský organizmus. Navýšená hodnota indexu telesnej hmotnosti je definovaná ako modifikovateľný rizikový faktor pre rozvoj ochorení muskuloskeletálneho systému. Tento príspevok sa zaoberá obezitou a jej vplyvom na etiológiu vzniku ochorení pohybového aparátu detskej a dospelej populácii.
Kľúčové slová: Muskuloskeletálne ochorenia, obezita, osteoartróza, pohybový aparát, sarkopenická obezita

Abstract: The impact of obesity in child and adult populations regardless of health interventions represents a significant global challenge with an alarming increase in cases. Obesity can be defined as a significant multifactorial noninfectious chronic disease with a severe negative impact on the human organism. Increased body mass index belongs to modifiable health risk factors responsible for the development of musculoskeletal disorders. Our article focuses on the consequence of obesity and its potential influence on the etiology of musculoskeletal disorders in the population.
Key words: Musculoskeletal disorders, obesity, osteoarthritis, musculoskeletal system, sarcopenic obesity

Foto: Rudolf Baranovič - fotoobrázky života okolo nás (2024)

Narastajúci výskyt obezity v populácii má výrazný vplyv na progres rozvoja širokého spektra ochorení pohybového aparátu. Obezita je tiež asociovaná so zvýšenými operačnými rizikami pri manažmente chirurgických zákrokov ochorení muskuloskeletálneho aparátu (Amin et al., 2006). V súčasnosti narastá prevalencia výskytu ochorení pohybového aparátu spôsobujúcich časté bolesti. Súčasne narastá aj výskyt prípadov obezity druhého stupňa, teda obezity s indexom telesnej hmotnosti BMI (35,0 – 39,9) (Anandacoomarasamy et al., 2008).

Obezita je asociovaná s mnohými poruchami pohybového aparátu u detí a dospelých. Zvýšená prevalencia obezity má dopad na zníženú kvalitu života, súvisiacu s ekonomickými nákladmi nevyhnutnými pre správnu zdravotnú starostlivosť a pre častú chronicitu ochorení pohybového aparátu (Townsend, Scriven, 2014). Na základe hodnoty indexu telesnej hmotnosti je možné populáciu rozdeliť na skupiny a to podvýživa (pod 18,5 kg/m2), normálna váha (18,5- 24,9 kg/m2), nadváha (25-29,9 kg/m2) a obezita (nad 30 kg/m2). Obezitu je možné rozdeliť na stupne: stupeň I (30,0-34,9), stupeň II ( 35,0-29,9) a stupeň III (> 40,0 ) (Kozłowska-Wojciechowska, 1996).
Pacienti s diagnostikovanou obezitou trpia bolesťami a nepohodlím, zvýšeným rizikom poranenia, ťažkosťami s termoreguláciou a zvýšeným rizikom rozvoja osteoartrózy a iných ochorení (Shultz et al., 2014). Štúdia z roku 2006 podľa McTigue a kol. uviedla, že hmotnosť pacienta je dôležitým modifikovateľným rizikovým faktorom zdravotného rizika pri vzniku ochorení pohybového aparátu. Prípady mortality úmerne narastajú so stupňom obezity. Pacienti s diagnostikovou obezitou tretieho stupňa pri rozvoji ochorenia majú zvýšené riziko mortality v porovnaní s pacientami s nižším stupňom obezity, s nadhmotnosťou alebo normálnou váhou (McTigue et al., 2006).

Muskuloskeletálne poruchy sú definované ako poškodenia pohybového ústrojenstva vyvolané externým pôsobením, vysokou biomechanickou expozíciou, psychosociálnym a psychologickým faktorom. Ochorenia pohybového aparátu sa prejavujú akútnym alebo chronickým stavom, s výraznou symptomatologickou bolestivosťou a obmedzením fyzickej výkonnosti (Lentz et al., 2019). Medzi najvýznamnejšie rizikové faktory, ktoré podmieňujú riziko vzniku týchto ochorení patria vek, pohlavie, sedavý spôsob života a s tým spojená nedostatočná fyzická aktivita a najmä antropometrické ukazovatele ako index telesnej hmotnosti. Prírastok telesnej hmotnosti značne zaťažuje kĺby nesúce váhu. Obézni jedinci sú vystavení vyššiemu riziku poranenia kĺbov v dôsledku biochemických zmien organizmu spojených s vyššou telesnou hmotnosťou pri vykonávaní každodenných činností. Nedostatok fyzickej aktivity v kombinácii so zvýšenou hmotnosťou jedinca zvyšuje pravdepodobnosť vzniku nesprávneho pohybu a fyziologického uloženia kĺbov a svalov, pričom sa zvyšuje riziko vzniku muskuloskeletálneho defektu (Faghri, Momeni, 2014).

Detská obezita a vplyv na pohybový aparát

Pravidelná fyzická aktivita je nevyhnutným faktorom pre optimálny rast a vývoj dieťaťa. Rozvoj obezity u detí je spojený s celým radom funkčných problémov vrátane bolesti, nepohodlia a stuhnutia kĺbov dolných končatín, úbytku svalovej hmoty a vzniku deformít hrudníka a chrbtice. Deti a mládež trpiace obezitou sú najčastejšie postihované odchýlkami chôdze, deformitami postavenia dolných končatín a skĺznutím epifýzy hlavy stehennej kosti (Gettys et al., 2011). Vysoká prevalencia zdravotných ochorení pohybového aparátu ako lumbálna hyperlordóza, získaná deformita postavenia kolien a hyperextenzia kolenného kĺbu sa vyskytuje vo vyššej miere u obéznych deti v porovnaní s deťmi s normálnou váhou (O'malley et al., 2012).

Ortopedické komplikácie a fyzická aktivita prispieva ku bolesti a nepohodliu u jedincov s obezitou, čo má priamy súvis so znížením motivácie vykonávať fyzickú aktivitu a s nárastom telesnej hmotnosti. Detskí pacienti trpiaci obezitou a chronickou muskuloskeletálnou bolesťou majú zvýšené riziko vzniku úzkostí a rozvoja depresie (Gettys et al., 2011).

Podeswa a kol. sa vo svojej štúdii (2006) venovali určeniu celkového zdravotného stavu obéznych detí, sledovali prítomnosť bolesti a schopnosť zúčastňovať sa každodenných aktivít života a intenzívneho cvičenia. Štúdia potvrdila u dievčat s obezitou medzi 11 a 18 vekom života signifikantnú redukciu funkčnosti a mobility pohybového aparátu s výraznou bolestivosťou. Chlapci s obezitou v štúdii vykazovali výraznú redukciu mobility, avšak bez zvýšenia bolesti v porovnaní s chlapcami s normálnou váhou. Výsledky štúdie poukázali na vyššiu mieru prevalencie vzniku zdravotného postihnutia v dospelosti (Podeszwa et al., 2006).

Hainsworth a kol. (2009) skúmali zdravotné dopady na populáciu detí s obezitou, u ktorých sa prejavovala výrazná chronická bolesť pohybového aparátu. Výsledky poukázali na fakt, že u 48 % obéznych detí je častejšie prítomná bolesť pohybového aparátu ako iné typy bolesti, napríklad bolesť hlavy alebo brucha. Štúdia spočívala v predpoklade kombinácie chronickej bolesti a obezity a jej negatívneho účinku na mobilitu a funkciu muskoskeletálneho systému. Výskum potvrdil existenciu vzájomnej súvislosti medzi chronickou bolesťou, obezitou a úrovňou fyzickej aktivity. Nedostatok fyzickej aktivity prispieva ku negatívneho efektu, pri ktorom deti s nadváhou a obezitou s prítomnou chronickou bolesťou naďalej znižujú fyzickú aktivitu a cvičenie, čo potencionálne prispieva ku ďalšiemu nárastu prírastku na hmotnosti (Hainsworth et al., 2009).

Obezita u dospelých a jej vplyv na pohybový aparát

Kompozícia tela v spojení so svalovou hmotou hrá kľúčovú úlohu pri funkčnej zdatnosti pohybu u obéznych jedincov. Vysoký podiel telesného tuku negatívne ovplyvňuje svalovú vytrvalosť organizmu. Klinické štúdie poukazujú na fakt, že populácia s obezitou trpí nižšou kadenciou chôdze a skracujúcou sa dĺžkou kroku, pričom dochádza ku predĺženiu trvania cyklu chôdze (Vaara et al., 2012). Pacienti s obezitou trpia progresívnou stratou funkčnosti fyzickej výkonnosti. Tá sa prejavuje slabosťou, vyčerpaním a nedostatočnou fyzickou aktivitou, ktorá opätovne prispieva ku nárastu na hmotnosti. Zápalové a oxidačné metabolické poruchy v dôsledku nadmernej adipozity v spojení s katabolickými zmenami bielkovín kostrového svalstva vedú ku strate svalovej hmoty a obmedzeniu fyzickej výkonnosti jedincov (Reyes et al., 2016).

Osteoartróza

Medzi najčastejšie patologické zmeny pohybového aparátu u dospelých pacientov s diagnostikovanou obezitou patria degeneratívne zápalové zmeny kĺbov. Nadmerná telesná hmotnosť alteruje štruktúru a funkciu kolennej chrupavky, čo priamo ovplyvňuje progres rozvoja osteoartrózy.

Osteoartózu je možné definovať ako multifaktoriálne ochorenie, ktoré vedie ku dysfunkcii až úplnej zmene alterácie kĺbov spôsobenej kĺbovou degeneráciou (Brooks, 2002). Symptomatológiou ochorenia je výrazná bolesť, znížená pohyblivosť, čo má negatívny dopad na kvalitu života. Patogenéza ochorenia má súvis s nadmerným zaťažením kĺbov spolu s hormonálnou a biochemickou dysreguláciou organizmu. Nadmerná hmotnosť u jedincov s obezitou prispieva ku zvýšenej záťaži kĺbov, čo má za následok negatívny vplyv na funkciu kĺbov.

Redukcia hmotnosti výrazne vplýva na klinické zmiernenie bolesti a je schopná oddialiť progres rozvoja štrukturálneho poškodenia kĺbov (King et al., 2013). Narastajúca váha namáha a poškodzuje kĺbovú chrupavku nad rámec jej biologických možností a spôsobuje degeneratívne zmeny. Rizikovým faktorom pre vznik prvotného štádia osteoartrózy priamo koreluje s navýšením množstva už 1 kg celkového telesného tuku (Teichtahl et al., 2015).

Štúdia Misra a kol. (2019) sledovala účastníkov kohortovej štúdie, ktorí vykazovali zvýšené riziko rozvoja osteoartritídy. Použitím DEXA (dvoj-energetickej röntgenovej absorpciometrie) boli účastníci štúdie kategorizovaní na základe kompozície tela a množstva svalovej hmoty a tuku. Štúdia sa zaoberala vzťahom medzi kompozíciou tela, množstvom tuku v organizme a rizikom rozvoja osteoartritídy počas 60 mesiacov trvania výskumu. Analytickú kohortovú skupinu predstavovalo 1653 jedincov. Bol pozorovaný signifikantný nárast rizika rozvoja osteoartritídy v skupine obéznych žien bez klinickej formy osteoartrózy na začiatku priebehu výskumu (Misra et al., 2019).

Hinman a kol. sa vo svojom výskume (2023) venovali porovnávaniu vplyvu fyzioterapeutického cvičenia a fyzickej aktivity na zlepšenie stavu u pacientov s diagnostikovanou osteoartritídou kolenného kĺbu. Kvalitatívna štúdia porovnávala účinok fyzickej aktivity a cvičenia na randomizovanej vzorke 26 pacientov. Sledovala zmiernenie prejavov bolesti a zlepšenie pohybovej funkcie počas 9 mesiacov. Výsledky štúdie potvrdili pozitívny vplyv fyzickej aktivity na zmiernenie klinických prejavov ochorenia (Hinman et al., 2023).

Sarkopenická obezita

Sarkopenická obezita je považovaná za klinický stav, pri ktorom u pacientov s obezitou dochádza ku infiltrácii svalstva tukovým tkanivom, čím dochádza ku úbytku kostnej a svalovej hmoty. Vek, pohlavie, nadmerná konzumácia alkoholu a nesprávne zvolená nekvalitná diéta s nízkym obsahom bielkovín patria ku rizikovým faktorom, ktoré sú asociované so zvýšeným rizikom vzniku sarkopenickej obezity (Pang et al., 2021). V kostrovej svalovine u pacientov s potvrdenou obezitou dochádza ku metabolickým zmenám, ktoré negatívne vplývajú na funkciu svalovej hmoty. Alterácie tukového tkaniva, kostrovej svaloviny a kosti sú úzko prepojené, pričom vitamín D plní kľúčovú metabolickú úlohu pri udržiavaní homeostázy a zdravia pohybového aparátu (Liu et al., 2022). Nedostatok vitamínu D je celosvetovo rozšírený zdravotný problém. Jedna tretina svetovej populácia trpí nedostatkom vitamínu D, čo predstavuje viac ako 20 % populácie severnej Európy, 30-60 % populácie západnej, južnej a východnej Európy a až 80 % v krajinách Blízkeho Východu (Lips et al., 2019). Zápal a oxidačný stres buniek sú schopné vyvolať anabolickú rezistenciu v kostrovej svalovine, ektopickú akumuláciu tuku s tukovou infiltráciou. Infiltrácia vedie ku lipotoxicite a zmenám v svalových kmeňových bunkách. Diferenciácia adipocytov, mitochondriálna dysfunkcia a progres rastu telesnej hmotnosti s rozvojom obezity vedú ku zníženiu produkcie energie, navýšeniu oxidačného stresu, funkčným obmedzeniam a muskuloskeletálnym komplikáciám (Barazzoni et al., 2018).

V súčasnosti sarkopenickou obezitou trpí 19 % populácie. Prevalencia sarkopenickej obezity sa líši v závislosti od populácie a jej navýšenie súvisí najmä s vekom napriek fyziologickému úbytku svalovej hmoty. Pacienti s diagnostikovaným metabolickým syndrómom, nadmernou adipozitou a inzulínovou rezistenciou majú dvojnásobné riziko vzniku osteosarkopenickej obezity. Ďalšími rizikovými faktormi etiológie vzniku sarkopenickej obezity sú pohlavie, nadmerná konzumácia alkoholu, nízky príjem vápnika a nekvalitná strava. Riziku vzniku osteosarkopenickej obezity je vystavená časť populácie s Cushingovou chorobou v dôsledku nadmernej expozícii glukokortikoidov, pacienti s diabetes mellitus typu 2, pacienti po transplantácii obličky a dlhodobom užívaní anabolických steroidov. Pacienti po prekonaní ťažkej formy ochorenia COVID-19, v dôsledku liečby vysokými dávkami steroidov a zvýšenej adipozity, trpia taktiež rizikom vzniku ochorenia sarkopenickej obezity. Jedinci trpiaci osteosarkopenickou obezitou so zvýšeným množstvom viscelárneho tuku majú vyššie riziko vzniku zlomeniny v porovnaní s jedincami, u ktorých prevažuje podkožný tuk (Di Fillipo et al., 2022).

Diskusia

Dostatočná fyzická aktivita a aktívny životný štýl obzvlášť dôležitý pre deti všetkých vekových skupín prispieva ku zvýšenej pravdepodobnosti správneho fyziologického vývoja motorických schopností. Minimalizácia fyzickej aktivity narúša rozvoj základných pohybových schopností. Výsledkom je nedostatočná tvorba motorických zručností potrebných pre zapojenie sa do pohybových aktivít každodenného života (Fisher et al., 2005).

Mnohé štúdie uvádzajú významný vplyv obezity na zdravotný stav kostí a kĺbov, najmä etiológiu patologických stavov ako demineralizácia, deformácia a dysfunkcia kostí asociovaná s bolestivosťou v dôsledku zmien štruktúry organizmu. Štúdia Taylora a kol. (2006) uviedla pri skúmaní ortopedických komplikácií výrazne vyššiu prevalenciu zlomenín u detí a dospievajúcich pacientov trpiacich nadváhou a obezitou, v porovnaní so skupinou detí a dospievajúcich s normálnou váhou (Taylor et al., 2006).

Štúdia Sá Pinta a kol. (2006) uvádza výskyt degeneratívnych zmien kĺbov u pacientov s detskou obezitou druhého a tretieho stupňa na základe hodnôt BMI (index telesnej hmotnosti). Výsledky preukázali častý výskyt prípadov degeneratívnych zmien kĺbov s výraznou bolestivosťou a vyššiu frekvenciu výskytu genu recurvatum (nadmerné rozšírenie kolenného kĺbu) v porovnaní s populáciou s normálnou hmotnosťou. Štúdia poukazuje na prítomnosť vážneho rizika vzniku muskuloskeletálnych dysfunkcií, deformácií a výraznú bolestivosť u pacientov s diagnostikovanou obezitou (De Sá Pinto et al., 2006).

Reijman a kol. (2007) v populačnej kohortovej štúdii skúmali vzťah medzi indexom telesnej hmotnosti, incidenciou a progresom vývoja osteoartrózy kolenného a bedrového kĺbu. Výsledky štúdie potvrdili vplyv nadváhy na výskyt osteoartrózy kolenného kĺbu. Nepreukázal sa však vzťah medzi nadváhou a jej vplyvom na etiológiu osteoartrózy bedrového kĺbu. Obezita u pacientov bola asociovaná s progresom osteoartrózy kolenného kĺbu, avšak súvislosť medzi obezitou a osteoartrózou bedrového kĺbu nebola preukázaná. Progres osteoartrózy bol hodnotený na základe zmenšenia šírky kĺbového priestoru na röntgenovom snímku (Reijman et al., 2007).

Redukcia hmotnosti výrazne zmierňuje bolesť a funkciu pohybového aparátu u obéznych jedincov s diagnostikovanou osteoartrózou kolenného kĺbu. Gudbergsen a kol. (2012) vo svojej štúdii demonštrovali vplyv redukcie hmotnosti u obéznych jedincov na symptomatickú úľavu osteoartrózy kolenného kĺbu, nezávisle od závažnosti poškodenia kĺbu. Štúdia hodnotila 175 jedincov s obezitou tretieho stupňa a klinickou formou osteoartrózy kolenného kĺbu. Výsledky sa vyhodnocovali na základe diagnostickej metódy MRI (magnetická rezonancia) po uplynutí 16 týždňovej indikovanej nízkoenergetickej diéty. Pacienti dosiahli výrazný úbytok hmotnosti a 64 % pacientov zaznamenalo významné symptomatické zlepšenie ochorenia. Zmiernenie prejavov bolesti bolo asociované s úbytkom na hmotnosti, avšak neboli pozorované štrukturálne zmeny. Výsledky naznačujú možnosť klinického zlepšenia stavu pacienta pri úbytku na hmotnosti, napriek výraznej degenerácii kolenného kĺbu (Gudbergsen et al., 2012).

Záver

Obezita má výrazný vplyv na mnohé ochorenia pohybového aparátu a zníženie kvality života. Redukcia hmotnosti je kľúčová pre zmiernenie prejavov ochorení pohybového aparátu. Obezita je asociovaná s bolesťou, kĺbovou dysfunkciou a častejšími zlomeninami kostí. Progres osteoartikulárnych zmien dospelej populácie s obezitou vedie ku potrebe dlhodobej ortopedickej terapii. Narastajúca prevalencia obezity v súčasnosti prispieva ku navýšeniu spoločenskej záťaži, vzniku chronických muskoskeletálnych ochorení a znižujúcej sa kvalite života súvisiacej so zdravím a nákladmi na zdravotnú starostlivosť (Anandacoomarasamy et al., 2008).

Autori:
MVDr. Martina Tejová
doc. MUDr. Kvetoslava Rimárová, CSc., mim. prof.
prof. Mgr. MUDr. Erik Dorko, Phd., MPH, MBA

Práca je podporená grantami KEGA 008UPJŠ-4/2020 Multimediálne technológie vo výučbe štúdií kardiovaskulárneho rizika a zdravotného stavu populácie pre študentov VŠ s využitím voľne dostupných softwarových aplikácií a grantom KEGA 010UPJŠ-4/2021 Implementácia e-learningových preventívnych intervencií v rámci výučby lekárskych a nelekárskych odborov.

Zoznam bibliografických odkazov

AMIN, Anish K. – SALES, James D. – BRENKEL, Ivan J. 2006. Obesity and total knee and hip replacement. In Current orthopaedics. 1941-7551, 2006, 20, 3, 216–221.

ANANDACOOMARASAMY, Ananthila, et al. 2008. The impact of obesity on the musculoskeletal system. In International journal of obesity. 1476-5497, 2008, 32, 2, 211-222.

BARAZZONI, Rocco, et al. 2018. Sarcopenic obesity: time to meet the challenge. In Obesity facts. 1662-4033, 2018, 11, 4, 294-305.

BROOKS, Peter M. 2002. Impact of osteoarthritis on individuals and society: how much disability? Social consequences and health economic implications. In Current opinion in rheumatology, 1531-6963, 2002, 14, 5, 573-577.

DE SÁ PINTO, Ana L, et al. 2006. Musculoskeletal findings in obese children. In Journal of paediatrics and child health, 1440-1754, 2006, 42, 6, 341-344.

DI FILLIPO, et al. 2022. Vitamin D in Osteosarcopenic Obesity. In Nutrients, 2072-6643, 2022, 14, 9, 1816.

FAGHRI, PD – MOMENI, K. 2014. Musculoskeletal diseases, overweight and obesity, and aging workforce: how to encounter the problem. In Journal of obesity and weight loss therapy, 2473-7372, 2014, 4, 2.

FISHER, Abigail, et al. 2005. Fundamental movement skills and habitual physical activity in young children. In Medicine & Science in Sports & Exercise, 1530-0315, 2005, 37, 4, 684-688.

GETTYS, F Keith, et al. 2011. Obesity in pediatric orthopaedics. In Orthopedic Clinics, 0030-5898, 2011, 42, 1, 95-105.

GUDBERGSEN, H, et al. 2012. Weight loss is effective for symptomatic relief in obese subjects with knee osteoarthritis independently of joint damage severity assessed by high-field MRI and radiography. In Osteoarthritis and Cartilage, 1522-9653, 2012, 20, 6, 495-502.

HAINSWORTH, Keri R, et al. 2009. Co-occurring chronic pain and obesity in children and adolescents: The impact on health-related quality of life. In The Clinical journal of pain, 1536-5409, 2009, 25, 8, 715-721.

HINMAN, Rana S, et al. 2023. Why don't some people with knee osteoarthritis improve with exercise? A qualitative study of responders and non‐responders. Arthritis Care & Research, 2151-4658, 2023.

KING, Lauren K – MARCH, Lyn – ANANDACOOMARASAMY, Ananthila. 2013. Obesity & osteoarthritis. In The Indian journal of medical research, 0971-5916, 2013, 138, 2, 185.

KOZŁOWSKA-WOJCIECHOWSKA, M. Zasady racjonalnego żywienia. 1996. In Nowa Medycyna, 1731-2485, 1996, 3, 21, 48-59.

LENTZ, Trevor A, et al. 2019. Factors associated with persistently high-cost health care utilization for musculoskeletal pain. In PLoS ONE, 1932-6203, 2019, 14, 11, e0225125.

LIPS, Paul, et al. 2019. Current vitamin D status in European and Middle East countries and strategies to prevent vitamin D deficiency: a position statement of the European Calcified Tissue Society. In European journal of endocrinology, 1479-683X, 2019, 180, 4, 23-54.

LIU, Yanhui – CHEN, Schuchun. 2022. Interpretation and Clinical Significance of the Definition and Diagnostic Criteria for Sarcopenic Obesity: ESPEN and EASO Consensus Statement. In Chinese General Practice, 1007-9572, 2022, 0.

MCTIGUE, Kathleen, et al. 2016. Mortality and cardiac and vascular outcomes in extremely obese women. In Jama, 0098-7484, 2006, 296, 1, 79–86.

MISRA, Devyani, et al. 2019. Risk of knee osteoarthritis with obesity, sarcopenic obesity, and sarcopenia. In Arthritis & Rheumatology, 1529-0131, 2019, 71, 2, 232-237.

O'MALLEY, Grace - HUSSEY, Juliette - ROCHE Edna. 2012. A pilot study to profile the lower limb musculoskeletal health in children with obesity. In Pediatric Physical Therapy, 1538-005X, 2012, 24, 3, 292-298.

PANG, Benedict Wei Jun, et al. 2021. Coexistence of osteoporosis, sarcopenia and obesity in community-dwelling adults–The Yishun Study. In Osteoporosis and Sarcopenia, 2405-5255, 2021, 7, 1, 17-23.

PODESZWA, David A, et al. 2006. An analysis of the functional health of obese children and adolescents utilizing the PODC instrument. In Journal of Pediatric Orthopaedics, 1539-2570, 2006, 26, 1, 140-143.

REIJMAN, Max, et al. 2007. Body mass index associated with onset and progression of osteoarthritis of the knee but not of the hip: the Rotterdam Study. In Annals of the rheumatic diseases, 0003-4967, 2007, 66, 2, 158-162.

REYES, Carlen, et al. 2016. Association between overweight and obesity and risk of clinically diagnosed knee, hip, and hand osteoarthritis: a population-based cohort study. In Arthritis Rheumatol, 1529-0131, 2016, 68, 8, 1869–75.

SHULTZ, Sarah P – BYRNE, Nuala M – HILLS, Andrew P. 2014. Musculoskeletal Function and Obesity: Implications for Physical Activity. In Current obesity reports 3, 2162-4968, 2014, 355–360.

TAYLOR, Erica D, et al. 2006. Orthopedic complications of overweight in children and adolescents. Pediatrics, 1098-4275, 2006, 117, 6, 2167-2174.

TEICHTAHL, Andrew J, et al. 2015. Weight change and change in tibial cartilage volume and symptoms in obese adults. In Annals of the rheumatic diseases, 0003-4967, 2015, 74, 6, 1024-1029.

TOWNSEND, Nick – SCRIVEN, A. 2014. Public health mini-guides: obesity London: Churchill Livingston. In Elsevier, 0346-251X, 2014.

VAARA, Jani P, et al. 2012. Associations of maximal strength and muscular endurance test scores with cardiorespiratory fitness and body composition. In The Journal of Strength & Conditioning Research, 1533-4287, 2012, 26, 8, 2078-2086.