Všeobecná zdravotní péče (Universal Health Coverage - UHC) je součástí Cílů udržitelného rozvoje. Jak asi probíhá implementace UHC konceptu v Thajsku? Může implementace reformy zdravotní péče napomoci i chudším obyvatelům? Změnila se situace ve zdravotnictví v této rozvojové zemi či nikoliv a v čí prospěch?

Podle zprávy Světové zdravotnické organizace (WHO) z roku 2010 neměla na počátku 21. století přístup ke kvalitní zdravotní péči téměř jedna miliarda obyvatel na celém světě. Někteří z nich dodnes stále ani nemají možnost setkat se s lékařem. Skrze UHC (Universal Health Coverage – Všeobecná zdravotní péče) se má stát kvalitní zdravotní péče dostupná všem.

Pojem UHC, bývá často v literatuře odlišně interpretován a překládán. Definice UHC se dle WHO z roku 2017 zakládá především na rovnosti v přístupu ke zdravotním službám, tedy, že by měli mít přístup ke zdravotním službám všichni, a ne jenom ti, kteří si to mohou finančně dovolit. Koncept UHC je součástí Cílů udržitelného rozvoje (SGDs), konkrétně cíle 3, který zní: „Zajistit zdravý život a zvyšovat jeho kvalitu pro všechny v jakémkoliv věku.“ Tento cíl má pak následovně několik podcílů. Jedním z nich je 3.8.: „Docílit všeobecného zabezpečení zdraví, včetně ochrany finančních rizik, přístupu ke kvalitní základní zdravotní péči a přístupu k bezpečným, účinným, kvalitním a cenově dostupným základním léčivům a očkovacím látkám pro všechny.“ Thajsko je jednou ze zemí s nízkým a středním příjmem, která se snaží o všeobecnou péči. Na jejím příkladu je možné ukázat implementaci zdravotní reformy v praxi.

Nejvíce ambiciózní zdravotní reforma v rámci rozvojových zemí

Na počátku nového tisíciletí se Thajsko nacházelo ve zdravotnické krizi. Téměř jedna čtvrtina tehdejších více než 67 milionů obyvatel neměla zdravotní pojištění. V roce 2000 zemřelo více než 17 tisíc dětí mladších pěti let a téměř dvě třetiny z nich na snadno preventivní infekční onemocnění. Z důvodu „Out-of-pocket“ (OOP; neboli „z kapsy”; z domácích úspor) plateb vynaložených na zdravotní služby se ocitlo pod hranicí chudoby až 20 % obyvatel. V roce 2001 představila thajská vláda plán Universal Health Scheme (UHS), jenž byl označován za jeden z nejvíce ambiciózních, co se týče zdravotních reforem naplánovaných pro rozvojovou zemi. V této době totiž stále Thajsko spadalo do kategorie zemí s nižším středním příjmem (HDP tehdy činilo 1 900 USD na jednoho obyvatele). Během následujícího roku 2002 se UHS rozšířilo do všech provincií v Thajsku a poskytovalo hospitalizační, ambulantní i nouzovou péči pro všechny dle potřeb. Do roku 2011 pokryl program 48 milionů Thajců.

Co způsobilo rozšíření tohoto programu tak rychle? Mohlo za to upevnění moci ve volbách v roce 2001, kdy strana Thai Rak Thai, která stála za touto reformou, posílila svou moc ve všeobecných volbách. Sami zástupci této politické strany uznali, že se program rozšířil velmi rychle a do všech koutů země z důvodu obrovského politického tlaku.

UHS však nevzniklo během jednoho roku, postupně se formovalo již od 70. let 20. století. Od roku 1970 v Thajsku vznikly celkem tři systémy zdravotního pojištění – The Civil Servant Medical Benefit Scheme (CSMBS), Social Security Scheme (SSS) a „Baht 30“, dnes pojmenovaný právě jako UHS. Přestože mělo Thajsko nejnižší příjem na obyvatele ze všech zemí, které dosáhly všeobecného pokrytí zdravotních služeb, zaznamenalo následně během prvních deseti let implementace UHS silný růst HDP, který podpořil udržení tohoto programu jak finančně, tak rozvojem potřebné infrastruktury.

Po roce 2001 vynakládala vláda finance na nemocnice, platy zaměstnanců a finanční motivace pro lékaře, jež měli poskytovat své služby nepopulárním venkovským oblastem. Efektivně byla snížena míra dětské úmrtnosti, počet nemocenských dní pracujících lidí a břemeno finančního zatížení rodin. Současnou výzvou v Thajsku není dostupnost zdravotní péče, kdy výdaje státu na zdravotnictví v přepočtu na jednoho obyvatele rostou, ale zvyšování její efektivity – tedy za menší náklady mít více a kvalitnější zdravotní služby pomocí nových technologií, léků apod.

Pokles rodin „zbídačených“ náklady na zdravotní služby

Na základě shrnutí případových studií z Thajska (z dílny autorů Tangcharoensathien a kol. z roku 2014) lze pozorovat tři hlavní změny ve prospěch UHS. Spravedlivější přístup ke zdravotním službám, nižší úroveň nenaplněných potřeb nutných ke zdraví a vysoká úroveň ochrany před finanční krizí z důvodu přímých plateb vynaložených na zdravotní služby. Právě přímé výdaje na zdravotnictví domácností klesly ze 45 % v roce 1994 na 35 % ještě před samotnou implementací UCS. Poté klesly dále, a to až pod hranici 20 %. V roce 2010 činily méně než 15 %. Výskyt tzv. „katastrofických“ výdajů na zdravotní služby (když tvoří OOP více než 25 % celkových výdajů rodiny) taktéž klesl. Také byl zaznamenán pokles rodin „zbídačených“ náklady na zdravotní služby, který ukazuje, že by bez implementace UHS byla situace rodin v zemi mnohem horší.

Také vzrostl počet ambulantně ošetřených i hospitalizovaných pacientů. Co je však velmi podstatné, že z implementace UHS benefitovali především chudší obyvatelé a program nebyl zaměřen spíše na bohaté. Ambulantní služby využilo z nejnižšího ekonomického kvantilu na 26 % až 28 %, zatímco z nejbohatšího kvantilu „pouhých“ 8 % až 10 %.

Nicméně se toto dalo do jisté míry očekávat, jelikož po spuštění UHS nabylo pojištění na 47 milionů obyvatel, z nichž téměř polovina patřila do nejchudší třetiny obyvatel Thajska. Na základě předchozích i probíhajících studií se ukázalo, že se vláda orientovala spíše ve prospěch chudých obyvatel nežli bohatších.

Proč z reformy zdravotní péči benefitují především chudší obyvatelé

Thajsko skrze UHS směřovalo stále více ke spravedlivé dostupnosti zdravotní péče. Dle studií od autorů Limwattananona a kol. z roku 2012 existují tři hlavní důvody cílení dotací na všeobecnou zdravotní péči, ze které benefitují především chudší obyvatelé.

Prvním důvodem byl zlepšený přístup ke zdravotním službám, poskytovaných okresním zdravotnickým systémem, kdy většina obyvatel využívajících nově UHS žije ve venkovských oblastech. Zvýšila se hustota zdravotních středisek na obyvatele, která jsou navíc adekvátně financována. Také se změnily povinnosti personálu zaměstnaného ve zdravotnictví, kdy noví doktoři, zdravotní sestry, zubaři a další musí splnit tříletou pracovní lhůtu na venkově. To vedlo k výraznému snížení regionálních rozdílů v hustotě lidských zdrojů.

Druhým důvodem byl velmi nízký podíl OOP plateb, a to ze dvou důvodů – benefity plynoucí z pokrytí služeb UHS, kam spadá například pokrytí léků z národního seznamu léků, chemoterapie, radioterapie, prevence a podpora zdraví. Na počátku byla stanovena minimální výše platby za návštěvu lékaře (1 $), avšak v roce 2006 byl tento poplatek zrušen. Co nejnižší OOP platby jsou především ve prospěch chudých.

A v poslední řadě třetím důvodem byl vládní finanční závazek. Mezi lety 2003 a 2009 lze pozorovat 36,2% nárůst financí do sektoru zdravotních služeb. To bylo samozřejmě podpořeno růstem HDP, který zaznamenává Thajsko od počátku 21. století. Mezi lety 2002 až 2014 lze pozorovat trend pozvolného růstu – stále vyšších výdajů vlády na jednotlivce ve zdravotnictví. Stejně tak roste i HDP. I přestože má Thajsko vlastní národní koncepci UHS, v poměru na HDP vynakládá stále velmi nízké procento výdajů. Nutno však také dodat, že patří minimálně ve svém regionu na přední příčky. Thajsko může jít mnoha zemím příkladem, že dobře navržený program na základě dobrého průzkumu a pevného vedení může zlepšit zdravotní úroveň v zemi.

Text: Luboš Sladký, student Katedry rozvojových a environmentálních studií PřF UP v Olomouci