Selected notes on the diagnosis of adults with mental disabilities
Abstrakt: Text pracuje s oblastí diagnostického procesu u dospělých osob s mentálním postižením. Cílem je poskytnout náhled na danou oblast prostřednictvím interpretace výpovědí psychologů a sociálních pracovníků/osob, kteří pracují s dospělými osobami s mentálním postižením. V teoretické části jsou vymezeny základní pojmy, představena problematika diagnostiky u dospělých osob jako terén vhodný další pozornosti. Praktická část předkládá stručnou sumarizaci odpovědí vybraných skupin respondentů.
Klíčová slova: mentální retardace, mentální postižení, diagnostika

Abstract: Text works with areas of the diagnostic process in adults with intellectual disabilities. The aim is to provide insight into the area through the interpretation of testimony of psychologists and social workers / people who work with adults with mental disabilities. In the theoretical part of the basic concepts, introduced the issue of diagnosis in adults as terrain suitable further attention. The practical part presents summarize the responses of selected groups of respondents.
Keywords: mental retardation, leasing disability, diagnosis.

Úvod

Následující text vznikl jako jeden z výstupů Specifické grantové soutěže realizované na Univerzitě Palackého v Olomouci v roce 2013. Podklady z něj získané jak v teoretické, tak i praktické rovině budou následně užity v dizertační práci. V předkládaném článku jsou k dispozici pouze vybrané údaje od dvou skupin respondentů. Na oblast diagnostického procesu je zde nazíráno z pozice psychologů a sociálních pracovníků či osob, které pracují s dospělými osobami s mentálním postižením.

Diagnostika dospělých osob s mentálním postižením je doménou speciální pedagogiky, konkrétně její mladé součásti speciálněpedagogické andragogiky (dále jen SPANDR). Krejčířová, Vymazalová, Hublar (2011) chápou SPANDR jako mladou disciplínu, jejíž rozvoj souvisí s proměnou paradigmatu speciální pedagogiky jako celku. Shodně s autory Csefalvayem, Lechtou 2013 je možno parafározvat, že jedním z úkolů SPANDR je rovněž precizovat svůj terminologický aparát a budovat adekvátní postavení v systému věd. S tímto procesem úzce koresponduje také propracování (či další ověření) dílčích struktur disciplíny obecně. Diagnostika dospělých osob s mentálním postižením je málo frekventované téma vzhledem k absenci erudovaných odborníků, adekvátní práce a smyslného výstupu tohoto procesu u uvedené skupiny osob. V České republice se zmíněným tématem zejména z pohledu osobnostních vlastností lidí s mentálním postižením zabývá Mgr. Martin Lečbych, Ph.D. avšak výhradně jako psychologického fenoménu.

Mentální postižení, mentální retardace, diagnostika

V úvodu textu považujeme za nutné vymezit pojmy, se kterými bude v textu dále operováno a to mentální retardace, mentální postižení a diagnostika. Bajo, Vašek (1994) definují mentální retardaci jako „všeobecný pojem, jež obsahuje určitou formu narušeného ontogenetického vývoje. Jde o negativní odchylky od normy jednak na úrovni intelektových funkcí, potom také v učení a sociálním vývoji“. Švarcová (2006) vnímá mentální retardaci úžeji jako výrazné snížení intelektového vývoje. Mentální retardaci lze chápat jako „vývojovou duševní poruchu se sníženou inteligencí, demonstrující se snížením kognitivních, pohybových, řečových a sociálních dovedností s prenatální, perinatální a postnatální etiologií (Valenta; Müller, 2009) Pro stanovení hranice mentální retardace bylo uvedeno naměření inteligenčního kvocientu méně než 70 (Valenta, Kozáková, 2006). Z terminologického hlediska se dnes ustupuje od užívání tohoto pojmu a ten se nahrazuje slovním spojením mentální postižení. Mentální retardace je dnes chápání spíše jako diagnóza, výsledný produkt diagnostiky.

Dalším v české speciálněpedagogické praxi užívaným pojmem je mentální postižení. Některými autory mohou být oba uvedené pojmy chápány jako synonyma (Černá, 2009), v rámci textu budou sice chápány odlišně, ale vzhledem k respektování terminologické korektnosti bude užíváno slovní spojení mentální postižení, které je vnímáno jako termín zastřešující. Mentální postižení je širší fenomén, který v sobě sdružuje osoby s naměřeným IQ, jež je menší než 85 (Valenta, Kozáková, 2006). Do uvedené kategorie lze z pohledu speciálněpedagogické praxe i teorie zařadit osoby s mentální retardací, osoby po úrazech, osoby s demencí či osoby s organickým psychosyndromem, jež představují aktuálně velkou část speciálněpedagogicko – andragogické klientely.

V poslední řadě je nutné uvést pojem diagnostika. Vašek (2006) chápe diagnostický proces jako získávání informací o průběhu, podmínkách a výsledcích výchovy a vyučování postižených nebo nerušených jedinců a určování vlivy postižení na jejich vychovatelnost a vzdělavatelnost. Autoři Valenta, Müller (2009, s. 61) definují diagnostiku poněkud šířeji, dle nich pracuje především s „rozpoznáváním podmínek, prostředků i efektivity edukace a sociální terapie a enkulturace klientů s mentálním postižením.

Vzhledem k nutnosti respektování komplexnosti diagnostického procesu (srov. Valenta; Müller, 2009, Černá, 2009) by se na jeho realizaci měli podílet i další profesionálové. Jejich složení lze odvodit z týmové spolupráce odborníků, jež zaštiťují diagnostický proces u dětí. Stejně jako dětské klientely se používají metody a nástroje psychologie, pedagogiky a speciální pedagogiky. Cílem je jistit současnou úroveň jedince (z hlediska rozličných oblastí) a zjištění směru, kterým by se měla ubírat následné intervence. Protože diagnostický proces probíhá především u dětí (depistáž provádí speciálněpedagogické centrum), podílí se na tomto procesu pediatr, dětský neurolog, pedopsychiatr, psycholog pedagogicko psychologické poradny, klinický genetik (příčina vzniku mentální retardace je neznámá v 50 % - 75 % případů). Z pohledu dospělého člověka by diagnostický tým měl představovat:

• samotný člověk s mentálním postižením,
• psycholog,
• speciální pedagog (speciální pedagog – andragog),
• klíčový pracovník/osobní asistent,
• lékař,
• sociální pracovník/sociální pedagog,
• rodina.

Pozice dospělého člověka s mentálním postižením je významná z hlediska možnosti sdělení svých očekávání, přání a zájmů. Podstatné jsou informace z rodinného prostřední jako zdroje anamnestických dat, ale i z neformálních skupin, kterých je dospělý člověk s mentálním postižením členem. Z pohledu diagnostiky v dospělém věku přináší stěžejní údaje sociální diagnostika, která zaštiťuje výše uvedené oblasti. Často je to sociální pracovník, který přichází do přirozeného sociálního prostředí jedince za účelem sociálního šetření a na tomto základě může poskytnout cenné informace. Dalším zúčastněným odborníkem by měl být psycholog, který se zaměřuje na jednotlivé složky osobnosti. Speciální pedagog využívá speciálněpedagogické postupy a techniky uplatnitelné u dospělých osob s odpovídající typu a stupni zdravotního postižení.

S ohledem na diagnostiku mentální retardace jsou v celosvětovém měřítku užívány dva klasifikační systémy. První z nich je Mezinárodní klasifikace nemocí 10. revize (dále jen MKN 10) a Diagnostický a statistický manuál Americké psychiatrické asociace V (dále jen DSM V). MKN 10. revize platí na území České republiky od roku 1994. Vzhledem k její poměrně dlouhé působnosti byla v posledním roce přidána novelizace. Poslední novelizace proběhla s platností od 1. ledna 2013. Podle Ministerstva zdravotnictví je kompletní aktualizace MKN plánovaná na rok 2015. Dostupné z WWW: .
DSM V byl novelizován v roce 2013, platí zejména ve Spojených státech amerických.
V MKN 10 je mentální retardace členěná do následujících oblastí:

• lehká mentální retardace,
• středně těžká mentální retardace,
• těžká mentální retardace,
• hluboká mentální retardace,
• jiná mentální retardace.
• nespecifikovaná mentální retardace.

Ve starší literatuře se objevovala i kategorie mírná mentální retardace a to v rozmezí naměřeného IQ 70 – 79, ale v klasifikačních systémech není uvedena.
DSM V uvádí obdobné členění:

• lehká mentální retardace,
• středně těžká mentální retardace,
• těžká mentální retardace,
• hluboká mentální retardace,
• nespecifikovaná mentální retardace. (Černá, 2009)

Cílem diagnostiky v dospělosti by mělo být nalezení oblasti jeho individuálních specifických potřeb, ty se pokusit naplnit a umožnit optimální participaci na životě ve společnosti.
Pro speciálněpedagogickou praxi je třeba identifikovat silné stránky, ale v praxi jsou definovány zejména nedostatky, jež jsou zmíněny i ve výsledných zprávách. Vzhledem k minimu realizace diagnostického procesu v dospělosti jeho analogické aplikaci na dospělé se tento aspekt objevuje i v dospělém věku. A to i přesto, že každý z nás se permanentně vyvíjí a mění během života. Přitom na dovednostech každého člověka lze následně rozpracovat prvky, na kterých lze v rámci intervence stavět.
Diagnostický proces u dospělých osob s mentálním postižením sleduje zejména tyto oblasti:

• jakým způsobem se člověk vyrovnal s vlastním postižením (zde je výrazný rozdíl mezi vrozeným a získaným zdravotním postižením. Předpokládá se, že akceptace zdravotního postižení je náročnější u typu získaného během života),
• jakým způsobem ovlivnila přítomnost zdravotního postižení charakter prostředí, ve kterém člověk žije (rodina, přátelé)
• jakým způsobem tento změněný systém působí z hlediska recipročního vztahu vůči dospělému člověku se zdravotním postižením (upraveno dle Košča, 1987)

Diagnostika dospělých osob s mentálním postižením také používá klinické a testové metody. Jejich přehled je uveden v aktuální i starší psychopedické literatuře srov. Valenta, Müller, 2009; Černá, 2009; Valenta, Michalík, Lečbych a kol., 2012; Hučík a kol., 2012; Bartoňová, Bazalová, Pipeková, 2007. Standardizované nástroje jsou založeny na porovnání výkonu jednotlivce ve srovnání s výsledky běžné populace, proto by měl být kladen důraz na individualizaci – tedy neporovnávat výkony jednotlivce s vrstevníky bez postižení či s normami pro danou věkovou skupinu. Jak uvádí mnoho dalších odborníků Valenta, Müller, 2009; Bartoňová, 2007; Lečbych, 2008 je užití diagnostických nástrojů u dospělých osob s mentálním postižením velmi problematické.
Důvodu je hned několik:

• nutnost modifikace zadávání instrukcí a získávání odpovědí (vhodné je zapojit různé komunikační kanály),
• specifikace časového rozvrhnutí (poskytnout delší čas na jejich vyhotovení či pauzy v jeho průběhu),
• vnější podmínky místa testování,
• aplikace jen vybraných pasáží textu.

Z dostupných materiálů, jež mohou sloužit jako hodnotící prvky pro definování úrovně jednotlivých oblastí mohou být vybrány pouze některé:

• Pozorování: z této kategorie se s obtížemi aplikuje sebepozorování (s ohledem na dovednosti úsudku osob s mentálním postižením).
• Rozhovor: vždy limituje přítomnosti narušené komunikační schopnosti, formulace otázek, vzájemné naladění mezi účastníky,
• Anamnéza: umožňuje získání informací o osobě a jeho problémech z různých prostředí, opět je možno využít autoanamnézu avšak za předpokladu dodržení určitých podmínek,
• Dotazník: předpokládá znalost psaného projevu, neměl by být příliš rozsáhlý, dotazy jasné, stručné a srozumitelné, nesugestivní položky, nesmí být obsaženy neznámé pojmy. Na základě poznatků z praxe je tato forma dobře využitelná u dospělých osob s lehčím typem mentálního postižení.

Konkrétní testy, jejichž cílovou skupinu představují dospělé osoby s mentálním postižením jsou dle Černé (2008) tematicky zaměřeny na oblast volby povolání:

• Obrázkový test pro volbu povolání,
• Obrázkový test zájmů o povolání.

Ve stáří lze použít Senior Software Package (užívá se především v zahraničí), hodnotí:

• rychlost reakcí,
• sluchovou diskriminaci,
• prostorovou paměť,
• paměť na čísla,
• paměť na slova,
• pojmenování předmětů,
• chápání následnosti,
• porozumění testu (Tamtéž).

V České republice jsou z diagnostického hlediska kompetentní školská poradenská zařízení, která uvádí vyhláška č. 116/2011 Sb., kterou se mění vyhláška č. 72/2005 Sb., o poskytování poradenských služeb ve školách a školských poradenských zařízeních, konkrétně jde o Pedagogicko-psychologické poradny a Speciálněpedagogická centra. Obě výše zmíněná zařízení jsou velmi vytížena zejména dětskou klientelou a vzhledem k horní věkové hranici není na diagnostikování dospělých osob s mentálním postižením čas ani dispozice. Tento fakt se jeví jako problematický v případě nutné diagnostiky kompetencí dnes dospělých osob s mentálním postižením, které byly v mládí zbaveny povinnosti docházet do školy. Jak uvádí např. Michalík (2013) měl tuto kompetenci ředitel školy. V dalším věku se posléze nikdo nesnažil o přešetření uvedeného rozhodnutí (Křížkovská, 2013) Dnes mohou díky inkluzivním trendům, dosáhnout stabilnější účasti na životě společnosti, avšak překážkou bude rovněž diagnostika samotná. V České republice není aktuálně k dispozici zařízení, jež by pracovalo s diagnostickým procesem u dospělých osob s mentálním postižením.

Osoby s mentálním postižením se nejčastěji podrobují šetření v oblasti kognitivních funkcí jako je inteligence, paměť, myšlení, pozornost. Výsledkem identifikace těchto oblastí je stanovení inteligenčního kvocientu (jež se dále člení na verbální a nonverbální složku). Celá struktura osobnosti je vyjádřena pouze číslem. Jak uvádí Lečbych (2008) dospělé osoby s mentálním postižením nelze diferencovat pouze na základě naměřeného hodnoty IQ. Psychologové používají nejčastěji k testování inteligence dětské verze Wechslerova testu, Stanford – Binetovu zkoušku či WISC.

Poznatky z praktické části

V rámci výzkumu Specifické grantové soutěže realizované na UP Olomouc proběhlo šetření mezi rozdílnými skupinami respondentů. Otázky se týkaly problematiky diagnostického procesu z pohledu speciálních pedagogů, psychologů, sociálních pracovníků/osob, kteří pracují s dospělými osobami s mentálním postižením a rodinných příslušníků. Sběr dat probíhal po dobu 1 roku.

Nyní budou předloženy dílčí závěry šetření ze strany psychologů a sociálních pracovníků/ osob, kteří pracují s dospělými osobami s mentálním postižením. Zastoupení psychologů v šetření bylo 10 osob v různém věku a rozličných pracovních zkušeností. Sociální pracovníci/ osoby, kteří pracují s dospělými osobami s mentálním postižením, se výzkumu zúčastnili v rovněž v počtu 10 osob, opět šlo o respondenty rozdílné věkové kategorie a délky praxe. Jako metoda sběru dat byl zvolen rozhovor.

Psychologové v naprosté většině dotázaných uvedli, že se během své profese nesetkali s požadavkem ohledně diagnostiky dospělých osob s mentálním postižením. Zároveň nemají o výše zmíněné cílové skupině povědomí, nejsou si jisti (či neví), jakým směrem se má diagnostický proces ubírat a co by mělo být jeho výsledkem. Ze skupiny osob s různými stupni mentálního postižení si dovedou lépe představit práci s osobami s lehkým stupněm mentálního postižení, tyto osoby vnímají jako přístupnější diagnostickému procesu. Obávají se zejména nalezení vhodného způsobu interpersonální komunikace, jehož omezení mohou v různé míře ohrozit samotný proces vyšetření dospělého člověka s mentálním postižením. Zároveň si nebyli jisti jinou alternativou provedení vyšetření než verbální. Oslovení psychologové si nejsou jisti, jaké diagnostické prostředky by u cílové skupiny aplikovali. Avšak i když neví, s jakými metodami by měli pracovat, nepřiznávají, že by jejich profesní kompetence byly nedostatečné. Polovina z dotázaných psychologů nevidí přínos v diagnostikování dospělých osob s mentálním postižením, dle jejich výpovědi nespatřují posun v osobnosti jedince s mentálním postižením. Pokud tedy byla již jednou v životě stanovena diagnóza mentální retardace, není třeba ji nadále v dospělém věku ověřovat.

Pro srovnání bude nyní uvedena interpretace výpovědí sociálních pracovníků/osob, kteří pracují s dospělými lidmi s mentálním postižením. Oproti předchozí skupině respondentů je třeba doplnit, že tito účastníci výzkumného šetření se s dospělými lidmi s mentálním postižením setkávají v rámci svých pracovních aktivit častěji a pravidelněji než skupina psychologů.

Sociální pracovníci/ osoby, kteří pracují s dospělými osobami s mentálním postižením, naopak zdůrazňovali význam diagnostiky dospělých osob s mentálním postižením. Její přínos spatřují zejména v souvislosti s respektováním dospělosti jedince a předvídatelným/předpokládaným posunem v jejich osobnosti. Zmiňovali zejména absence jakýchkoliv oficiálních dokumentů či informací, které by určitým způsobem osvětlovaly minulost dospělého člověka, tedy v jeho raném dětství přidělené diagnózy. Jako zásadní uvádějí ty situace, kdy dospělý člověk s mentálním postižením žil v narození v rámci instituce, případně byl určitou dobu v náhradní rodinné péči, avšak poznatky z těchto situací neexistují. Někteří z nich zdůrazňovali dokonce nutnost rediagnostiky u dospělých, upozorňovali na skutečnost, že se při své praxi setkávali s dospělými lidmi, jejichž poslední záznam je například 15 let starý. Ze své pozice byla tato skupina respondentů nejistá z hlediska vyjmenování diagnostických nástrojů, jež by se mohly aplikovat, nejčastěji uváděli odpověď „test“, „rozhovor“, „práce se zájmy a přáním“. Dle jejich názoru by se na procesu diagnostiky v dospělosti měl podílet psycholog, speciální pedagog, klíčový pracovník (tedy ten člověk, který s dospělým člověkem s mentálním postižením spolupracuje nejčastěji) a i samotný dospělý člověk s mentálním postižením. Ale nebyli schopni uvést konkrétní nástroje, které by se daly v praxi aplikovat.

Zavedení diagnostického procesu, který by se týkal uvedené cílové skupiny, by uvítali zejména ve chvíli přechodu dospělého člověka s mentálním postižením do jiného zařízení (ať už z důvodu vyššího věku, zhoršení projevů nebo naopak přestupu do chráněného či podporovaného bydlení/zaměstnávání…). Dle jejich názoru by přijetí nového „klienta“ velmi usnadnila přítomnost dostupných dokumentů z předchozího života, jež mohou sloužit jako základ pro diagnostiku v aktuálním zařízení. Informace o úrovni naměřeného inteligenčního kvocientu má pro sociální pracovníky/osoby, které pracují s dospělými osobami s mentálním postižením pouze informativní charakter o úrovni služby, jež mohou nabídnout. Další pozitivním faktem diagnostického procesu, je skutečnost ověření způsobilosti k právním úkonům, jež v praxi podmiňuje zařazení jedince do přípravy pro práci v chráněném i otevřeném pracovním trhu.

Závěr

Výše uvedený text představuje dílčí výsledky Specifické grantové soutěže řešené v roce 2013 na PdF UP Olomouc. Pojednává o problematice diagnostického procesu u dospělých osob s mentálním postižením u vybraných skupin respondentů a to psychologů, stejně jako sociálních pracovníků/osob, kteří pracují s dospělými osobami s mentálním postižením.

Na základě stručného přehledu výpovědí je patrná různorodost zmíněného problému z pohledu rozdílných odborníků. Překvapivé jsou výpovědi obou skupin respondentů. Na jejich základě by bylo vhodné zařadit speciálněpedagogická témata do pregraduální přípravy psychologů. Stejně jako podpořit osvětu v oblasti diagnostické domény u dospělých osob s mentálním postižením jako prvku přístupu zaměřeného na člověka z pohledu sociálních služeb. Uvedená oblast by zasloužila širší prostor pro další výzkumné strategie.

Autor: Mgr. Petra Křížkovská
Seznam použité literatury
1. BAJO, I.; VAŠEK, Š. Pedagogika mentálne postihnutých. Bratislava: Sapientia, 1994. 248 s. ISBN 80-967180-1-0.
2. BARTOŇOVÁ, M.; BAZALOVÁ, B.; PIPEKOVÁ, J. Psychopedie. Brno: Paido, 2007. 140 s. ISBN 978-80-7315-161-4.
3. CSEFALVAY, Z.; LECHTA, V. Diagnostika narušené komunikační schopnosti u dospělých. Praha: Portál, 2013. 288 s. ISBN 978-80-262-0364-3.
4. ČERNÁ, M. Česká psychopedie. Praha: Karolinum, 2008. 222 s. ISBN 978-80-246-1565-3.
5. KOŠČO, J. Poradenská psychológia. Bratislava, 1987. 446 s.
6. KREJČÍŘOVÁ, O.; VYMAZALOVÁ, E.; HUBLAR, J. Teorie a praxe speciálněpedagogické andragogiky. Olomouc: UP Olomouc, 2011. 71 s. ISBN 978-80-244-2880-2.
7. KŘÍŽKOVSKÁ, P. Inkluzivní přístupy k dospělým osobám s mentálním postižením. Olomouc: UP Olomouc, 2013. 128 s. ISBN 978-80-244-3375-2.
8. LEČBYCH, M. Mentální retardace v dospívání a mladé dospělosti. Olomouc: UP Olomouc. 248 s. ISBN 978-80-244-2071-4.
9. MICHALÍK, J. Právo, společnost a postižení. Olomouc: UP Olomouc, 2013. ISBN 978-80-244-3534-3.
10. ŠVARCOVÁ, I. Mentální retardace. Praha: Portál, 2006. 198 s. ISBN 80-7367-060-7.
11. VALENTA, M.; MÜLLER, O. Psychopedie. Praha: Parta, 2009. 443 s. ISBN 978-80-7320-039-2.
12. VALENTA, M.; KOZÁKOVÁ, Z. Psychopedie pro výchovné pracovníky. Olomouc: UP Olomouc, 2006. 61 s. ISBN 80-244-1187-3.
13. VAŠEK, Š. Špeciálnopedagogická diagnostika. Praha: JAK, 2006. 140 s. ISBN 80-86723-21-6.
14. MEZINÁRODNÍ KLASIFIKACE NEMOCÍ. Uzis. [cit. dne 01-10-2014] ©2014. Dostupné z WWW: .